Tendine d’Achille

Da quando ho imparato a camminare mi piace correre.
– Friedrich Wilhelm Nietzsche –

Introduzione

Il tendine d’Achille è anatomicamente il tendine più lungo e soggetto alla maggiori forze del nostro corpo. Ha pertanto una struttura molto particolare.

Innanzitutto deriva dall’unione di tre muscoli (da cui il nome tricipite):

  • gastrocnemio mediale;
  • gastrocnemio laterale;
  • soleo.

I primi due hanno origine prossimale (sopra) al ginocchio, posteriormente, il terzo distale (sotto) al ginocchio.

Questo spiega perché una brevità achillea possa condizionare il ginocchio in flessione. È la motivazione per cui quando si visita un paziente affetto da una patologia al tendine d’Achille può essere importante farlo a ginocchio esteso e flesso: serve per valutare separatamente il ruolo dei muscoli che si inseriscono prossimalmente al ginocchio, da quelli che si inseriscono distalmente.

I tre muscoli si uniscono per dare vita al tendine d’Achille che si inserisce sul calcagno.

Il ruolo del tendine d’Achille durante il passo è di plantarflessione della caviglia, per questo è l’attore principale durante la fase di spinta, in cui il calcagno si solleva da terra.

In realtà, è attivo anche nella altre fasi del passo con un ruolo di modulatore dell’azione degli altri muscoli antagonisti.

Il tendine d’Achille ha un’azione anche sul piede tramite la fascia plantare. La fascia, infatti, può essere letta come un’espansione entesiforme (una sorta di tendine allargato a forma di vela) che trasmette all’estremità del piede (ossa metatarsali) l’energia esercitata sul calcagno dal tendine d’Achille.

Il tendine d’Achille è, inoltre, avvolto nel suo decorso da un tessuto sottilissimo, denominato peritenonion, che lo avvolge e contribuisce al suo nutrimento.

Contrariamente a quanto avviene per altri tendini, nel caso del tendine d’Achille questo tessuto è molto sottile ed insufficiente ad apportare completamente il nutrimento, che, infatti, proviene per buona parte dal ventre muscolare del tricipite o dal calcagno e dalla sua sede di inserzione.

Ecco perché una delle sedi frequenti di lesione del tendine d’Achille è proprio a metà strada tra calcagno e tricipite, nel caso della tendinopatia non inserzionale achillea.
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La tendinopatia achillea

Il tendine d’Achille si può ammalare fondamentalmente a due livelli diversi: inserzionale (ossia dove si inserisce sul calcagno) e non-inserzionale (semplicemente, più in alto rispetto al calcagno).

La tendinopatia inserzionale achillea

Tendinopatia Inserzionale Achillea
Tendinopatia Inserzionale Achillea

Quando il tendine si ammala dove si inserisce a livello achilleo, la patologia infiammatoria e la sintomatologia dolorosa che ne deriva è fondamentalmente legata ad un stress meccanico.

Per semplificare dobbiamo immaginare il tendine che sfrega sulla borsa retroachillea (un tessuto che ha la funzione di ridurre lo stress dato dalle forze di taglio), che a sua volta sfrega sul calcagno, che a sua volta sfrega sui tessuti molli che lo avvolgono, che a loro volta sfregano sulla calza e sulla scarpa.

Dobbiamo immaginare una serie di forze di taglio che producono attrito e infiammazione.

Ecco perché gli atleti più soggetti a questi problemi sono quelli che fanno sport da durata (mezzofondisti e maratoneti) e quelli che durante la loro attività usano stivali o calzature che aumentano l’attrito posteriore (sciatori e calciatori, per esempio).

Ovviamente esistono poi diverse caratteristiche che portano a descrivere diverse sottocategorie di patologie.
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L’esostosi retroachillea

Nella classica esostosi retroachillea il ruolo determinante è dato da una presenza in eccesso di calcagno. Il paziente lamenta dolore posteriore e, ad una prima visita, appare evidente una sorta di “gobba” posteriore che ha il ruolo negativo di aumentare i volumi e, pertanto, l’attrito.

Nella tendinopatia achillea inserzionale propriamente detta, invece, sono le calcificazioni intratendinee ad essere responsabili della maggior parte della sintomatologia dolorosa.
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La spina calcaneare retroachillea

È una patologia molto invalidante ed il paziente talvolta è davvero preoccupato dall’entità del dolore.

Il primo atteggiamento terapeutico proprio dello specialista è quello di tranquillizzare il paziente: non sono questi i malati soggetti ad un aumentato rischio di rottura del tendine d’Achille.

Pertanto, può essere una patologia invalidante, ma non è a rischio di rottura.
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Tendinopatia inserzionale achillea: terapie conservative

Dr. Federico Usuelli
Dr. Federico Usuelli

È la prima strategia a cui ricorrere. Le terapie fisiche rivestono un grande ruolo.

Infatti l’obiettivo è quello di ridurre l’infiammazione locale. Infatti, i tessuti infiammati hanno generalmente un volume maggiore e sono ipersensibili al dolore.

Il ruolo delle terapie è di incrementare il microcircolo, favorire lo smaltimento dei cataboliti dell’infiammazione e, riducendo l’infiammazione, ridurre il volume dei tessuti coinvolti dalla patologia.

Le terapie più utilizzate sono, pertanto:

  • onde d’urto focali;
  • tecarTerapia e laserterapia;

Il meccanismo d’azione è diversa, ma l’obiettivo lo stesso: ridurre l’infiammazione e stimolare il microcircolo.

Le terapie fisiche dovrebbero essere accompagnate da terapie fisiche manuali e attività fisica del paziente che incrementi l’elasticità tendinea: l’ideale sono, quindi, esercizi di stimolo eccentrico del tendine d’Achille (banalmente, allungamento contro resistenza).

Personalmente, non prescrivo mai talloniere in silicone, che potrebbero avere l’effetto positivo di ridurre lo stress meccanico sul tendine dando un lieve stimolo in equinismo, ma che indubbiamente hanno l’effetto negativo di ridurre i volumi nella calzature ed incrementare lo stress esercitato dalle forze di taglio.
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La medicina rigenerativa (PRP, aspirato midollare, Lipogems, terapie cellulari con monociti)

Al contrario di altre patologie, in questi casi a giocare il ruolo maggiore nella sintomatologia del paziente è l’infiammazione dettata dall’attrito e non la degenerazione.

Raramente suggerisco di ricorrere alla medicina rigenerativa per questo gruppo di patologie. La finalità è comunque solo anti-infiammatoria.

Pertanto, per queste patologie potrebbe essere utile ricorrere semplicemente a PRP, il derivato della medicina rigenerativa che generalmente risulta essere meno costoso.

Ovviamente, in questi casi, è bene spiegare che l’infiltrazione di PRP può essere dolorosa, perché effettuata in una sede infiammata e dove si ha poco volume disponibile per iniettare e ricevere il liquido.

Indubbiamente, nel caso di questo gruppo di patologie non rappresenta la panacea miracolosa e va considerata solo in casi selezionati.
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Tendinopatia inserzionale achillea: intervento chirurgico

Quando le terapie conservative non danno i risultati sperati, la chirurgia è una risorsa affidabile a cui ricorrere.

Esistono soluzioni endoscopiche che prevedono due piccole incisioni (“buchini”) lateralmente e medialmente al tendine.

Vengono usati per introdurre ottica (telecamera) e fresa per asportare il tessuto osseo in eccesso. È una soluzione mini-invasiva, diventata velocemente molto popolare nei primi anni 2000. È poi risultata essere gravata da numerosi casi di recidiva del problema, legati all’impossibilità di andare ad eseguire una toilette intratendinea.

In poche parole è impossibile agire all’interno del tendine.

Questa soluzione oggi viene applicata in casi selezionati, in cui le calcificazioni intratendineee non sono presenti.

Nella maggior parte dei casi, invece, la tecnica utilizzata dal mio gruppo prevede un’incisione mediana intratendinea.

Tramite questa viene esposta la calcificazione, che è localizzata subito “dietro” il tendine. Viene così agevolmente asportata la porzione di calcagno che determina il problema senza la necessità di disinserire il tendine dal calcagno stesso.

Questo è un concetto moderno e innovativo: in questo modo il tendine d’Achille non perde la tensione originaria, come altrimenti avviene in caso di disinserzione e reinserzione.

Si tratta di un intervento eseguibile in day-hospital o con una notte di ricovero.

Nel decorso sono necessarie due stampelle per 4 settimane: nelle prime due, il paziente avrà un carico sfiorante, con il piede che può appoggiare, ma il carico sulle braccia e l’arto controlaterale.

Nei successivi 15 giorni verrà dato un carico graduale fino ad avere un carico completo a circa 4 settimane dall’intervento.

È prevedibile la ripresa di attività sportiva agonistica a circa 4-6 mesi dall’intervento.
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TENDINOPATIA NON-INSERZIONALE ACHILLEA

Tendinopatia Non Inserzionale Achillea
Tendinopatia Non Inserzionale Achillea

Il tendine si può ammalare a circa due o tre centimetri dalla sua inserzione calcaneare, dando vita ad un alterazione della forma del tendine caratteristica, a “clessidra”.

È una patologia del tendine che può avere un esordio insidioso. Il dolore non si presenta costante, almeno inizialmente.

Tuttavia, questa è una patologia che comporta il rischio di rottura del tendine d’Achille. Questo rischio è stato spiegato con un difetto della vascolarizzazione del tendine.

In effetti, questa patologia si manifesta circa a metà distanza tra l’inserzione sul calcagno e la giunzione miotendinea, ossia nella regione anatomica più lontana dal supporto vascolare e di nutrizione del tendine.

Colpisce generalmente pazienti dai 40 anni in su, ma non è infrequente anche nei trentenni. Una diagnosi precoce è la chiave per “controllare” il rischio di rottura completa del tendine.
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TENDINOPATIA NON-INSERZIONALE ACHILLEA: terapie conservative

È indubbiamente la prima scelta a cui ricorrere.

Onde d’urto focali e Tecar-Terapia hanno l’obiettivo di stimolare la vascolarizzazione dell’area.

Il risultato può essere completo in termini di controllo della sintomatologia, ma anche in questi casi è utile monitorare il paziente nel tempo per stimare e prevenire, quando possibile, il rischio di lesione del tendine, passando al secondo livello terapeutico, quello della medicina rigenerativa.
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La medicina rigenerativa (PRP, aspirato midollare, Lipogems, terapie cellulari con monociti)

Ha il duplice obiettivo di controllare e risolvere la sintomatologia e di ridurre il rischio di rottura del tendine, dando uno stimolo rigenerativo.

Ovviamente per questa patologia è importante privilegiare l’aspetto rigenerativo a quello anti-infiammatorio.

Il mio gruppo, per primo, si è dedicato allo studio dell’utilizzo della frazione stromale del tessuto adiposo come fonte di cellule multipotenti. In poche parole, per primi, abbiamo curato la tendinopatia non inserzionale achillea con l’utilizzo di cellule multipotenti prelevate dal tessuto adiposo, confrontandole con il PRP.

Abbiamo dimostrato la sicurezza e l’efficacia del trattamento, pubblicando i risultati sulla rivista europea di riferimento per la chirurgia ortopedica dello sport.

La medicina rigenerativa non si aspetta , al termine del suo iter, di ottenere un ripristino della forma del tendine d’Achille originaria. Al contrario, il tendine continua ad avere il suo aspetto a clessidra, ma diviene asintomatico e, nei casi di successo della terapia, si riduce l’area di tessuto patologico.

Ovviamente, la terapia cellulare e, in generale, la medicina rigenerativa, non devono essere proposte come un trattamento che con assoluta certezza rigeneri ogni tendine patologico. È semplicemente una terapia utile per controllare i sintomi di un tendine patologico e ridurne il rischio di degenerazione.

Non è, pertanto, un’alternativa alla chirurgia, ma rappresenta uno step terapeutico precedente o, talvolta, un presidio terapeutico in sinergia con la chirurgia.
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TENDINOPATIA NON-INSERZIONALE ACHILLEA: intervento chirurgico

Dr. Federico Usuelli
Dr. Federico Usuelli

Quando la terapia conservativa e la medicina rigenerativa non raggiungono i risultati sperati, è necessario ricorrere alla chirurgia, per ottenere il duplice risultato di controllare la sintomatologia lamentata dal paziente – risolvendola – e per prevenire la possibile rottura achillea.

La chirurgia del tendine d’Achille è nata come una chirurgia aperta, che prevedeva delle scarificazioni, ossia delle incisioni sul tendine per favorirne la sua vascolarizzazione.

Oggi questa soluzione è meno attuale, perché è possibile ottenere lo stesso risultato mediante soluzioni mini-invasive.

Con quattro piccolissimi “forellini” (mini-incisioni) agli estremi dell’area patologica del tendine è possibile esercitare una sorta di stripping achilleo, inducendo uno stimolo rigenerativo.

Questa soluzione, proposta e pubblicata dal Prof. Maffulli, ha la stessa efficacia delle scarificazioni prima descritte, senza avere i classici svantaggi in invasività di una tecnica chirurgica aperta.

È evidentemente possibile amplificare le potenzialità rigenerative di questa soluzione chirurgica mini-invasiva, utilizzando in sinergia medicina rigenerativa.

Quando questa chirurgia rigenerativa non è indicata, esiste la possibilità di pianificare una trasposizione tendinea. Esistono due diverse scelte:

  • la trasposizione del flessore lungo dell’alluce;
  • l’utilizzo del semitendinoso.

Il tendine del semitendinoso viene prelevato dal ginocchio omolaterale, come abitudine anche della chirurgia del legamento crociato anteriore, senza che la funzionalità del ginocchio possa essere compromessa.

Quando si utilizza questa tecnica, si esercitano 3 piccole incisioni, due prossimali all’area patologica ed una a livello del calcagno. Con questo tipo di trasposizione tendinea, il semitendine viene utilizzato a ponte della lesione per scaricarla meccanicamente. Si ottiene così il controllo della sintomatologia e la riduzione del rischio di rottura.

È un ottima tecnica, poco invasiva, con il limite, tuttavia, di fornire un supporto meccanico e non biologico al tendine malato.

Per questo, oggi è molto più utilizzata la trasposizione del tendine flessore lungo dell’alluce per supplementare l’Achille.

Si tratta di una tecnica chirurgica eseguibile in endoscopia (senza incisioni, con la guida di un’ottica) o mediante una piccola incisione, posteriormente al malleolo tibiale.

Viene isolato il tendine flessore lungo dell’alluce e trasferito sul calcagno. Con questa tecnica è possibile ottenere un supporto biomeccanico e biologico (vascolare) del tendine, controllando la sintomatologia e riducendo il rischio di lesione.

E’ un intervento eseguibile in day-hospital o con una notte di ricovero. È necessaria un’immobilizzazione sotto gesso in scarico per circa 40 giorni.

È prevedibile un ritorno alla quotidianità in carico completo nell’arco di 2 mesi, un ritorno ad attività sportiva agonistica a 6 mesi circa dall’intervento.
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LA ROTTURA DEL TENDINE D’ACHILLE

Rottura del Tendine d'Achille
Rottura del Tendine d'Achille

Con l’esclusione delle rare lesioni da taglio, la rottura del tendine d’Achille è sempre l’espressione finale di un processo degenerativo cronico.

Spesso il paziente descrive con precisione un momento che ricollega alla lesione.

Tuttavia, in questi casi, è bene immaginarsi il tendine d’Achille come una corda sfilacciata in cui il meccanismo ultimo di lesione gioca un ruolo davvero marginale.

La rottura è espressione della malattia degenerativa.

Colpisce generalmente pazienti tra i 40 ed i 60 anni, ma non è rara negli atleti trentenni.

I pazienti descrivono classicamente una fitta, associata alla sensazione di un “calcio da dietro”.

In questi casi è possibile prevedere un percorso di guarigione completamente conservativo, che non richieda un intervento. Questo tuttavia passa una serie di gessi (sopra il ginocchio) ed un periodo di immobilizzazione di circa 90 giorni.

Ecco perché, nei pazienti con una vita attiva, la soluzione chirurgica rappresenta la via più veloce ed efficiente per la guarigione dopo la rottura completa del tendine d’Achille.

La diagnosi di lesione può essere ottenuta anche solo clinicamente. L’ecografia è l’indagine di imaging di primo livello per confermare la diagnosi clinica.

Il ruolo della RMN (risonanza magnetica) è di stabilire l’entità della retrazione dei monconi di lesione per poter identificare la tecnica migliore.

In caso di minima diastasi tra i due monconi di lesione, oggi esistono soluzioni chirurgiche mini-invasive che, addirittura senza incisione, o con un’incisione minima (2-3 cm) permettono un riallineamento dei monconi di lesione ed un ripristino “ad integruum”, ottimo, veloce e minimizzando l’invasività.

Nei casi in cui la rottura abbia provocato una diastasi dei monconi (più frequenti nei casi di lesioni croniche achillee, ossia diagnosticate tardivamente, ad oltre 20 giorni dall’evento) o nei casi in cui la rottura avvenga a livello della giunzioni miotendinea (quindi, una lesione alta), la soluzione chirurgica di scelta del mio gruppo è quella della trasposizione tendinea del flessore lungo dell’alluce.

Questa permette di evitare grandi lesioni e utilizza un tendine sano (appunto il flessore lungo dell’alluce che viene trasposto) come strumento di guarigione della lesione.

Questa scelta permette di minimizzare invasività dell’intervento e di favorire un ritorno ad attività sportiva in tempi ridotti.

È bene comunque ricordare che, indipendentemente dalla scelta chirurgica, il decorso richiede un’immobilizzazione per circa 40 giorni.

Il nostro protocollo si discosta da quello tradizionale, prevedendo un’immobilizzazione da subito a 90° per favorire una riabilitazione precoce.

Il carico completo viene concesso a circa 2 mesi, la guida in un periodo che varia tra i 2 ed i 3 mesi.

L’attività sportiva agonistica viene concessa in un periodo che varia tra i 6 ed i 9 mesi.

Ovviamente in questi casi la medicina rigenerativa gioca un ruolo sinergico per stimolare i processi rigenerativi messi in atto dalla chirurgia.
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LA FASCITE PLANTARE e la SPINA CALCANEARE

La fascite plantare è un’infiammazione della fascia plantare, che il più delle volte si manifesta con un dolore urente, invalidante a livello del calcagno, spesso in concomitanza con l’immagine radiografica di una “spina”.

Per molto tempo si è interpretata l’immagine radiografica della spina, come causa del problema e terapeuticamente ci si è “accaniti” contro questa immagine.

Oggi è chiaro che la sintomatologia lamentata dal paziente dipenda da una sollecitazione eccessiva della fascia plantare, che diventa dolorosa alla sua inserzione sul calcagno e lungo il suo decorso nel piede.

La fascia è, però, una struttura intimamente collegata nella sua funzione al tricipite e al tendine d’Achille.

Ecco perché ritengo doveroso parlarne nella sessione dedicata al tendine d’Achille. Il suo ruolo, infatti, è quello di trasmettere l’energia prodotta dalla contrazione del tricipite all’avampiede, mediante il tramite del tendine d’Achille e del calcagno, che agisce come una sorta di puleggia meccanica.

La fascite è una patologia che spesso insorge nelle “mezze stagioni”, in primavera o al termine dell’estate. La sintomatologia prende il via, proprio quando si cambiano le calzature. In primavera, per esempio, si cominciano ad introdurre scarpe basse, o, in autunno, si smette di utilizzarle.

È un problema che si manifesta con un dolore acuto, che, frequentemente, può cronicizzarsi. La terapia iniziale è ovviamente conservativa.

Gioca un ruolo determinante lo stretching del tricipite e dei flessori (il “polpaccio”).

Nei confronti di questa attività, le terapie fisiche che stimolino il microcircolo localmente, come onde d’urto focali e tecar-terapia hanno un ruolo sinergico, ma non sostitutivo. La terapia conservativa è la soluzione in oltre l’80% dei pazienti costanti e motivati nel ripetere gli esercizi.

Solo nei casi di insuccesso delle terapie conservative, la medicina rigenerativa rappresenta un’utile strategia a cui ricorrere.

L’ultima risorsa a cui guardare è, poi, la chirurgia rappresenta un’indicazione verso cui guardare co moderazione e prudenza.

Oggi esistono soluzioni completamente mini-invasive e sicure, ma date le grandi potenzialità del trattamento conservativo è davvero indicata solo in casi estremamente selezionati.
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IL VALORE DELLA NOSTRA RICERCA

Il team di ricerca del dr. Usuelli
Il team di ricerca del dr. Usuelli

Il mio team, supportato dalla Direzione Scientifica di IRCCS Galeazzi, ha ideato e condotto il primo studio descritto in Ortopedia sull’utilizzo delle cellule prelevate dal tessuto adiposo come stimolo rigenerativo per la patologia achillea non-inserzionale.

In questo studio per la prima volta abbiamo confrontato il PRP con la frazione stromale del tessuto adiposo.

Il nostro studio, per primo, ha descritto questo trattamento come sicuro ed efficace.

Tale studio è stato la base per approfondire lo scenario scientifico e individuare migliori metodiche di imaging per il tendine d’Achille. Ad oggi la risonanza magnetica, con un mapping dedicato, rappresenta uno strumento ideale per monitorare nel tempo l’evoluzione della tendinopatia achillea non-inserzionale.

I risultati di questi studi sono oggi pubblicati su alcune delle riviste più prestigiose del settore (KSSTA e British Bulletin).

È un filone di ricerca a cui il mio gruppo continua a dedicarsi con passione, convinti che la rigenerazione sia la chiave per ridurre l’invasività delle procedure chirurgiche e ottenere pazienti sempre più soddisfatti.
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