Protesi di Caviglia

Protesi di Caviglia
Protesi di Caviglia

Protesi di Caviglia
Mobile Bearing

Protesi di Caviglia
Resurfacing
Revisione Protesi
da Protesi a Protesi

Revisione Artrodesi
da Artrodesi a Protesi

la protesi di caviglia è la soluzione per la cura dell’artrosi

La mia esperienza

Duke University
Duke University

Quando nel 2008, alla Duke University, ho cominciato ad approfondire il mio interesse nella protesi di caviglia, eravamo ancora davvero agli albori di questa soluzione chirurgica.

In quel momento si parlava di esperienze isolate; buoni risultati nei chirurghi disegnatori dell’impianto e risultati alterni nelle rare casistiche di chirurghi indipendenti.

Le soluzioni di allora non erano ancora in grado di essere la risposta ai problemi dei pazienti affetti da artrosi di caviglia, si guardavano ancora con dubbio e paura le protesi e, con favore, le procedure di artrodesi di caviglia, soprattutto nei casi di pazienti giovani e a elevata richiesta funzionale.

Che cosa significa artrodesi? È una procedura chirurgica che prevede la fusione della cavigliain una posizione favorevole per sviluppare un passo, sfruttando il movimento delle articolazioni vicine.

È una soluzione che abbiamo ampiamente studiato in passato, cogliendone il lato debole, nell’alterazione del passo naturale e nella degenerazione artrosica conseguente delle altre articolazioni vicine.
Torna in cimaProsegui

Artrosi di caviglia e qualità della vita

Se analizzassimo le caratteristiche del paziente affetto da artrosi di caviglia, rimarremmo stupiti di quale profondo impatto negativo abbia sulla qualità della vita di questi sfortunati pazienti.

Nell’immaginario collettivo la parola “artrosi” si associa, solitamente, a un’età avanzata, immaginiamo un paziente anziano, costretto a muoversi con un bastone o due stampelle per fare anche brevi tratti. Pensiamo a un uomo o a una donna per cui diventa doloroso anche eseguire i normali gesti quotidiani, come infilarsi un paio di pantaloni, allacciarsi le scarpe o salire e scendere da una macchina.

Sono pazienti che spesso si ritrovano costretti ad abusare di analgesici e antinfiammatori per vivere decorosamente la loro quotidianità. Col passare del tempo, a causa di quest’approccio, rischiano di sviluppare problemi anche seri in altri organi, coinvolti nel metabolismo dei farmaci, come, per esempio, fegato e stomaco.

Tutto questo è vero anche per il paziente affetto da artrosi di caviglia, con un’aggravante; si tratta generalmente di pazienti molto più giovani, nel pieno della propria vita sociale e produttiva. Per questi pazienti la quotidianità diventa una sfida e, spesso, il lavoro diventa impossibile. La depressione è una seria minaccia.
Torna in cimaProsegui

Artrosi di caviglia post-traumatica

Dr. Usuelli in sala operatoria
Dr. Usuelli in sala operatoria

La caviglia, non diventa artrosica invecchiando ma, il più delle volte, in seguito ad un trauma.

La maggior parte dei miei pazienti ha meno di 50 anni e una storia pregressa di trauma da frattura di 5 o 10 anni prima del mio incontro con loro, a volte l’intervallo tra la lesione e lo sviluppo di artrosi è anche più breve. Sono pazienti, come detto, nel pieno della propria vita, che, in anamnesi, hanno avuto infortuni, andando in moto, sciando, lavorando in cantiere o, ancora, traumi distorsivi ripetuti in qualità di ex-calciatori, pallavolisti o cestisti.

In alternativa, si tratta di pazienti ancor più sfortunati e affetti da malattie infiammatorie sistemiche, come l’artrite reumatoide o il lupus eritematosus sistemico, o malattie da deposito intra-articolare di emoglobina, come emofilia e emocromatosi.

Sono soggetti, che, a causa delle terapie croniche, cui devono essere sottoposti, hanno spesso una qualità del tessuto osseo non buona e gravi limitazioni funzionali.

Recentemente Mark Glazebrook (un collega canadese) sulla “bibbia dell’ortopedia”, la rivista scientifica “JBJS Am” [2017], ha quantificato la disabilità per i pazienti affetti da artrosi di caviglia ed è risultata superiore alla disabilità arrecata dall’artrosi di ginocchio e pari a quella dell’anca.

Non si tratta di una gara in negativo tra sfortune e patologie, ma di un modo per quantificare i gravi problemi cui sono soggetti i pazienti con artrosi di caviglia e per motivare clinicamente l’importanza di un trattamento precoce e prioritario.
Torna in cimaProsegui

Frattura di caviglia e lesioni legamentose

La caviglia è un’articolazione estremamente congruente, le sue superfici combaciano come nel più preciso dei puzzle. È un sistema così perfetto che, se non viene compromesso, non invecchia mai.

La caviglia è un’articolazione con una stabilità intrinseca, non dipendente dai legamenti. Il ruolo dei legamenti subentra in dinamica ovvero durante il movimento.

I traumi distorsivi di caviglia ripetuti, possono indurre lesioni legamentose e cartilaginee. Un trattamento precoce dell’instabilità, che ricostruisca piano cartilagineo e legamenti lesionati, pertanto, previene l’avvento dell’artrosi.

Le fratture possono colpire tibia, perone, malleoli e astragalo. In questi casi, un “trattamento precoce in acuto”, ha l’obiettivo di ripristinare l’anatomia originaria. È il primo passo per prevenire l’artrosi che può subentrare anche in seguito ad una ricostruzione anatomica e soddisfacente.

Un ruolo spesso sottovalutato nelle fratture è occupato dal perone; non è raro imbattersi in pazienti perfettamente operati a livello della frattura tibiale, ma in cui non è stato possibile ripristinare la lunghezza originaria del perone. Sono pazienti in cui, oltre al dolore e alla disabilità, si osserverà lo sviluppo di una deformità in “valgismo” nel caso di perone troppo corto, o in “varismo” nel caso di perone troppo lungo.

Un altro aspetto da approfondire è rappresentato dalle deformità traslazionali. Si tratta di deformità in cui l’astragalo (l’osso del piede che forma la caviglia) diventa instabile e “scivola” in avanti con la tibia rispetto al suo centro di rotazione. Questo determina una notevole riduzione del movimento della caviglia. I pazienti affetti da questa patologia, zoppicano vistosamente, mantenendo l’arto atteggiato rigidamente in punta di piedi ed il ginocchio in “recurvatuum”.

In questi casi è importante correggere la deformità traslazionale, piuttosto che pensare a uno “sblocco anteriore” con un’artroscopia come, storicamente, si pensava. In effetti, i pazienti che visito per la prima volta, presentano notevoli peggioramenti se hanno subìto altrove un’artroscopia di caviglia.

L’artroscopia è un intervento in cui, tramite, due mini-incisioni (“buchini”) si ispeziona l’articolazione e si esegue una toilette articolare. È una procedura molto utile, nei casi di lesione cartilaginea, perché permette di evitare di “aprire” l’articolazione, riducendo così il rischio di rigidità post-chirurgica. Tuttavia, si rivela una procedura inutile e, talvolta, controproducente, nei casi di “impingement” (conflitto) e riduzione del movimento per formazioni di esostosi anteriore.

In questi casi, l’obiettivo del chirurgo, deve essere quello di ripristinare il corretto asse di rotazione dell’articolazione.

Questo è un concetto molto all’avanguardia ed è considerato un tema “caldo”, che il mio gruppo ha portato alla ribalta scientifica con il nostro studio, recentemente pubblicato sulla rivista di chirurgia del piede della “Società Europea di Chirurgia della Caviglia e del Piede” (EFAS).
Torna in cimaProsegui

La storia della protesi di caviglia: Fix-Bearing e Mobile-Bearing

Protesi di caviglia mobile bearing
Protesi di caviglia mobile bearing

La protesi di caviglia è una soluzione affidabile per la cura dell’artrosi di caviglia. L’acquisizione degli ottimi risultati di oggi è storia recente; si è verificata infatti un’inarrestabile evoluzione dei disegni e della tribologia [studio dei materiali e della loro interazione] negli ultimi venticinque anni, frutto di un’attività scientifica frenetica, che ha visto opporsi due scuole di pensiero diverse: americana ed europea.

Gli americani hanno prodotto disegni protesici voluminosi e vincolati alle superfici astragaliche e tibiali. Si tratta di protesi costituite da due elementi, con un movimento vincolato tra le due [Fix-Bearing]. Tali disegni godevano del vantaggio di offrire una buona escursione di movimento della caviglia protesizzata, ma lo svantaggio di essere sottoposti a grandi stress meccanici a livello della loro interfaccia con l’osso. Sono protesi che ho avuto modo di conoscere nel mio periodo di lavoro negli Stati Uniti e di cui, sinceramente, ho potuto notare i grandi svantaggi a lungo termine, più che i vantaggi.

In Europa, invece, è nato un concetto protesico sicuramente più vincente: la protesi Mobile-Bearing. Al fine di ridurre gli enormi stress cui le protesi Fix-Bearing erano soggette, un chirurgo danese [H. Kofoed], per primo, propose un nuovo rivoluzionario disegno a tre componenti: un componente tibiale, uno astragalico e un cuscinetto mobile di polietilene, definito come un menisco, per dissipare lo stress delle due componenti principali. Questo concetto ha avuto enorme popolarità ed è stato modificato da vari autori. La versione probabilmente di maggior successo è la protesi “Hintegra”, di cui sono stato uno dei maggiori utilizzatori in Italia, è stata ideata da uno dei maestri del mio percorso formativo con cui ho avuto modo di lavorare in Svizzera, Beat Hintermann.

I vantaggi di questa protesi consistevano nelle dimensioni ridotte, pertanto, nel risparmio di osso del paziente e in un’osteo-integrazione che non richiedeva cementazione. Lo svantaggio principale era rappresentato da una discreta rigidità del sistema rispetto ai modelli fix-bearing.
Torna in cimaProsegui

La protesi di caviglia oggi

La protesi di caviglia di oggi rappresenta il trattamento “best Standard” per l’artrosi sintomatica della caviglia.

Permette, di mantenere un passo fisiologico, senza richiedere adattamenti e conseguenti sovraccarichi alle articolazioni vicine, è compatibile con l’attività sportiva a basso impatto nei pazienti più giovani e attivi.

È ormai chiaro quali siano gli ingredienti per una protesi di successo: il risparmio del “bone-stock”, ossia dell’osso del paziente e la necessità di ottenere una caviglia in asse al termine della procedura, per garantire stabilità e funzione. Tutti i disegni protesici vincenti, pertanto, risparmiano osso.

Questa esigenza è il preludio alla nascita ed allo sviluppo del “resurfacing”.
Torna in cimaProsegui

Protesi di caviglia Resurfacing

Protesi di caviglia resurfacing
Protesi di caviglia resurfacing

Resurfacing è una parola inglese con cui si intende una protesi che abbia caratteristiche vicinissime alla caviglia naturale e che, per essere impiantata, riduca al minimo il sacrificio osseo.

Insomma, il “resurfacing” è un sistema che permette di ricreare la “forma” della caviglia originaria, dai tagli preparatori all’inserimento della protesi. È una caratteristica importantissima perché lascia aperta una seconda possibilità. Quanto più osso il chirurgo è in grado di risparmiare, quanto più il paziente avrà la possibilità nel futuro, quando la protesi sarà usurata, di revisionarla.

Ricordiamo che, nel caso della caviglia, i pazienti artrosici sono più giovani e attivi rispetto ai pazienti colpiti a livello di anca e ginocchio. La possibilità di poter prevedere una revisione è indubbiamente indice di sicurezza.

Il design è la chiave per il successo di un impianto, ma ha bisogno di essere accompagnato da una scelta di materiali, che ne amplifichino i vantaggi.

Le protesi moderne prestano una grande attenzione al processo di osteo-integrazione. Si è cominciato storicamente con protesi rivestite di “idrossiapatite” per favorire il metabolismo osseo e si è arrivati a quella che oggi è definita come la risposta più affidabile in termini di “integrazione”, ossia l’impiego del trabecular metal, un metallo che deriva dalla lavorazione del Tantalio e che ha caratteristiche vicinissime all’osso.

In pratica, le cellule dell’osso [gli osteoblasti], lo “leggono” e lo riconoscono come se fosse osso stesso. Lo “abitano” e ne perfezionano l’osteo-integrazione, senza l’assoluta necessità di ricorrere a procedure di cementazione.
Torna in cimaProsegui

Protesi di caviglia e leaning curve: il valore dei numeri

La protesi di caviglia è il trattamento da scegliere nell’artrosi di caviglia. Un intervento gravato, come tanti altri in ortopedia, da una “learning curve” importante del chirurgo. Anche il medico, come ogni altro professionista, ha bisogno di imparare procedura dopo procedura. Questo è un aspetto cruciale per un’articolazione come la caviglia dove i numeri generali sono ridotti.

Un aspetto che il mio gruppo, come promotore della chirurgica protesica della caviglia, ha sempre avuto a cuore, tanto da arrivare a pubblicare un interessante articolo sulla rivista di Chirurgia della Caviglia e del Piede Europea.

Abbiamo misurato e stimato in circa venti casi la “learning curve del chirurgo in chirurgia protesica della caviglia. Questo nostro studio ribadisce il ruolo dei centri di riferimento per garantire un’elevata qualità di cura a pazienti affetti da una patologia relativamente poco frequente, come l’artrosi di caviglia.

Questi numeri non devono essere interpretati come limiti ferrei, ma come uno stimolo per chi, come noi, è coinvolto non solo nella cura dei pazienti, ma anche nel “training” di altri colleghi in Europa e nel mondo.

Oggi, con oltre cento casi di protesi “Hintegra” (protesi Mobile-Bearing) e oltre trecento casi di protesi TM-Ankle Zimmer-Biomet (protesi Fix-Bearing o Resurfacing ad accesso laterale) rappresenta una realtà unica nella cura dell’artrosi di caviglia.

L’evoluzione delle nostre scelte e dei nostri numeri ci ha portato a descrivere e sviluppare una nostra originale tecnica chirurgica, che abbiamo pubblicato sulla rivista scientifica internazionale “Sicot-Journal”. Oggi questa tecnica rappresenta un riferimento in termini di protesi di caviglia con approccio laterale.
Torna in cimaProsegui

La nostra sala operatoria e il team C.A.S.C.O.

Sala Operatoria
Sala Operatoria

Questi numeri hanno permesso un’attenta evoluzione della nostra tecnica.

Ho il privilegio di aver cresciuto un gruppo di professionisti che oggi sono un’eccellenza.

Il dr. Indino, la dr.ssa Maccario, il dr. Manzi sono il mio team, sono cresciuti al mio fianco e oggi sono molto di più che dei chirurghi formati. Quando li vedo operare e quando sono con me, so che saranno sempre al posto giusto nel momento giusto. Questo è fonte di grande tranquillità e serenità, anche nelle sfide più difficili.

La sala operatoria non è solo bisturi e chirurghi, è organizzazione e tecnologia, dove il salto di qualità è rendere tutto riproducibile, fluido e coordinato.

Ecco il valore aggiunto del Team C.A.S.C.O., diretto dal dr. Nicola Ursino, a cui ci siamo uniti nel 2016. Si tratta di un gruppo dedicato alla ricostruzione articolare: chirurgia protesica in generale.

Per noi, lavorare in questa realtà, significa uno scambio di conoscenze continue con chi si occupa di altri distretti. L’evoluzione trova terreni fertili in ambienti simili, dove ci si scambia esperienze tra colleghi che, con la nostra stessa passione, si dedicano a distretti anatomici diversi [anca e ginocchio]. Con orgoglio, il mio gruppo è “la Caviglia e il Piede“ di questo grande team.

I chirurghi che vengono a visitarci da ogni parte d’Europa sono spesso colpiti da una simile organizzazione. Due sale operatorie dedicate per ridurre i tempi morti, una “Recovery-Room” per l’immediato post-intervento e un team d’infermieri dedicati, che sono il Team Casco. Non potremmo curare così tanti pazienti e con gli stessi risultati, se fossimo soli.

  • Il dr. Sachitelli e il dr. Pollini, i nostri anestesisti, nel tempo e con le loro attenzioni ci hanno permesso di disegnare un percorso sempre più agevole per i nostri pazienti. Oggi abbiamo un protocollo che prevede un’anestesia prolungata dell’arto, spesso fino al giorno successivo, per controllare in modo efficiente il dolore nel post-operatorio;
  • Ilaria, Laura, Luca, Liviu e Nando non sono dei semplici ferristi, ma sono coloro che ci organizzano ogni aspetto, i nostri “angeli custodi” che ci liberano da ogni incombenza diversa da quella del “fare il chirurgo”;
  • Daniele, Oleg e Mimmo sono, poi, gli “angeli custodi” dei nostri pazienti e dei nostri anestesisti durante l’intervento, vigilando su ogni parametro;
  • Loredana, la loro coordinatrice, verifica che ognuno e ogni cosa sia sempre al suo posto, anticipando le nostre esigenze.

Quando un paziente, cinquanta giorni dopo l’intervento, viene a ringraziarmi in studio, camminando sulle sue gambe e nelle sue scarpe, questo è il risultato di un team!
Torna in cimaProsegui

Intervento protesi di caviglia: il percorso post-operatorio

Il nostro paziente dopo un intervento che oggi dura mediamente, meno di novanta minuti, viene trasferito dalla sala operatoria alla recovery room, dove due infermieri e un anestesista si preoccupano di un’immediata gestione del post-operatorio. Ha da subito uno stivaletto di vetro-resina [che termina sotto il ginocchio], che viene eseguito in sala operatoria e che lo accompagnerà per due settimane. L’arto operato rimarrà anestetizzato per un periodo prolungato, spesso tutta la notte. Le perdite ematiche sono ridotte al minimo e dunque, le trasfusioni di sangue, non sono necessarie di routine.

Il giorno successivo, la caviglia sarà medicata attraverso una finestra aperta lateralmente nel gesso il giorno stesso dell’intervento.

La maggioranza dei pazienti operati di protesi di caviglia dopo due giorni ha un buon controllo del dolore e può essere dimesso.

Il primo controllo è programmato a quindici giorni per la “desutura” e la rimozione del gesso e il passaggio a un tutore Walker, che può essere rimosso la notte. Questo tutore accompagnerà il paziente nel programma di recupero del carico nelle successive tre settimane.

Passate cinque settimane dalla data dell’intervento, al paziente è concesso un carico completo senza tutore ed è possibile abbandonare le stampelle e con gradualità tornare alle normali abitudini, tra cui la guida.

Da questo momento, si comincerà la fisioterapia dedicata al recupero della consuetudine al carico, eventualmente facilitato dall’idrokinesiterapia (camminare in acqua), potenziamento e stretching del tricipite.
Torna in cimaProsegui

Il valore dell’insegnamento

Team CASCO
Team CASCO

Oggi quasi ogni giorno, quando operiamo, riceviamo visitatori sia dall’Italia che da ogni parte d’Europa. Abbiamo ospitato chirurghi da Francia, Inghilterra, Irlanda, Belgio e Olanda, Germania, Spagna, Polonia, Russia e Cina. Sono colleghi interessati al nostro modo di curare l’artrosi di caviglia.

Proprio perché crediamo fermamente nel nostro lavoro, ho ritenuto doveroso accompagnare questi chirurghi, nel loro percorso di avvicinamento alla protesi, aiutandoli e consigliandoli anche nelle loro attività.

Questo mi porta spesso nelle sale operatorie di tutta Europa per guidare, come tutor, questi colleghi durante i loro primi interventi. Ho contribuito alla prima protesi di caviglia con accesso laterale in Spagna, alla prima in Belgio e alla prima revisione con approccio laterale in Polonia.

Per numeri e attività scientifica in Europa, stiamo sovvertendo il paradigma che i giovani chirurghi italiani per apprendere la chirurgia della caviglia debbano recarsi all’estero. Per questo abbiamo sviluppato percorsi di fellowship e super-specializzazione aperti a colleghi italiani, europei e asiatici, che stanno riscuotendo grande interesse.

La fellowship è un percorso di formazione post-specialità in cui offriamo al professionista formazione ed un sostegno economico. Questo offre a giovani chirurghi entusiasti la possibilità di essere esposti a questa chirurgia, che, in molte parti del mondo, è ancora pioneristica. Regala a me, come professionista, la possibilità di essere circondato da entusiasmo, curiosità e una spinta in più nella ricerca.
Torna in cimaProsegui

Ricerca scientifica e protesi di caviglia: i nostri risultati

Quando abbiamo abbracciato il concetto dell’approccio laterale, dell’osteotomia del perone e di questa nuova protesi “resurfacing”, ci è davvero sembrata una rivoluzione.

Il motivo iniziale era quello di poter finalmente avere una visione diretta sul centro di rotazione della caviglia, che con un approccio anteriore rimaneva nascosto e inaccessibile.

Oggi è la tecnica più diffusa in Italia e i motivi sono molteplici. La maggior parte delle acquisizioni in quest’ambito sono legate al nostro team scientifico.

Il dr. D’Ambrosi e la dr.ssa De Silvestri dedicano ogni giorno anima e corpo alla continua acquisizione di dati, in ambito protesico e di ricostruzione cartilaginea.

La loro attività e i nostri rapporti di collaborazione internazionale ci hanno permesso di raggiungere risultati inaspettati in tempi davvero veloci, proprio come dovrebbe essere l’evoluzione scientifica in quest’ambito: efficiente e reattiva.

Abbiamo inizialmente comunicato i risultati dei nostri studi nei meeting nazionali e internazionali: SIOT (Società Italiana), AOFAS (Società Americana) ed EFAS (Società Europea).

In seguito li abbiamo pubblicati su riviste scientifiche leader nel nostro ambito: Foot and Ankle International (organo scientifico dell’AOFAS), Foot and Ankle Surgery (organo scientifico dell’EFAS).

Siamo convinti che l’approccio laterale permetta al chirurgo di vedere e agire su una delle cause o dei cambiamenti negativi più importanti, che si verificano nelle caviglie artrosiche: la retrazione dei tessuti molli posteriori.

Questo, nelle nostre mani, permette una correzione delle deformità post-traumatiche più efficace e stabile nel tempo, rispetto ad altre tecniche.

Uno dei nostri studi più rilevanti è quello in cui abbiamo confrontato caviglie sane, caviglie sottoposte a protesi mobile-bearing [terza generazione con approccio anteriore] e caviglie con protesi con accesso laterale.

In base a rigorose analisi radiografiche, abbiamo dimostrato come i tagli curvi e l’approccio laterale siano i più efficaci nel ripristinare una caviglia, che sia il più possibile simile a quella sana, con notevoli risultati in termini di movimento, naturalezza del passo e “propriocettività” (sensazione del paziente di “avere di nuovo indietro la propria caviglia”).

Un altro studio che ha aperto la strada al trattamento delle deformità artrosiche, è stato quello in cui abbiamo verificato l’efficienza e l’affidabilità dell’intervento di protesi di caviglia associato a procedure chirurgiche accessorie di ricostruzione delle deformità, come l’artrodesi di sottoastragalica.

Questa esperienza ha aperto la strada all’utilizzo di protesi anche nei casi di artrosi più complessi, che richiedono interventi su più segmenti scheletrici per ottenere l’obiettivo finale: una caviglia che muove su una gamba e un piede allineati e stabili.
Torna in cimaScrivimi

Approfondisci il tema della protesi di caviglia

Le revisioni della protesi di caviglia