La ricerca in supporto dei pazienti affetti da artrosi di caviglia (scavigliati)

L’artrosi di caviglia è una malattia invalidante, che si manifesta nel 70% dei casi dopo un trauma.

È un problema di cui raramente si comprende la reale portata.

All’origine c’è una frattura e nell’immaginario delle persone le fratture che coinvolgono la caviglia non sono eventi preoccupanti.

In realtà, l’artrosi di caviglia è una patologia che ha un profondo impatto sulla vita dei pazienti.

Benché l’evento causale possa essere diverso, come del resto, diverse possano essere le deformità e le limitazioni conseguenti, esistono dei tratti comuni nella vita di questi pazienti.

Curare l’artrosi di caviglia, significa parlare con loro, ascoltarli e cercare di avvicinarsi al loro disagio. Sono uomini e donne.

Spesso sono giovani, possono avere una storia di parecchi interventi alle spalle, medicazioni, ferite che non guariscono, placche che danno fastidio, dolore anche solo a caricare sugli arti, posture viziate per cercare di ridurre la disabilità.

Penso che la definizione di “scavigliati” che alcuni di loro si danno sia davvero calzante.

Ebbene, la nostra attività di ricerca al servizio degli “scavigliati” (come si definiscono loro stessi) non può limitarsi agli aspetti terapeutici.

La ricerca in tema di artrosi di caviglia, indubbiamente, passa attraverso lo studio delle soluzioni per l’artrosi. Oggi protesi di caviglia ed osteotomie (joint-preserving surgery, ossia chirurgia che preserva l’articolazione prima che si instauri definitivamente l’artrosi di caviglia) sono sempre più considerate soluzioni affidabili e preferibili, quando possibile, all’artrodesi (fusione della caviglia).

Allo stesso modo, la ricerca non può dimenticarsi di aiutare anche i pazienti in attesa di una cura, per misurare la loro disabilità e supportarli nelle esigenze di tutti i giorni.

La nostra ricerca è anche ispirata ai lavori Glazebrook, Youngster e Daniels, che si sono soffermati su quantificare la disabilità dei pazienti “scavigliati” più ancora che sulle soluzioni.

È un aspetto importante della nostra ricerca, che serve per motivare la richiesta di fondi dedicati, ma che ha anche l’obiettivo non secondario di aiutare i pazienti nella loro vita pratica.

L’esigenza, per esempio, di non portare scarpe anti-infortunistiche o di non mobilizzare grandi pesi sul lavoro o, più semplicemente, di accedere al pass per poter parcheggiare in aree dedicate e ridurre i tratti da fare a piedi sono aspetti ovvi, che tuttavia, hanno bisogno di essere motivati scientificamente per diventare diritti acquisiti.

Gli autori canadesi hanno misurato con delle scale dedicate il livello di disabilità dei pazienti, ottenendo dei valori pari a quelli di pazienti affetti da insufficienza renale cronica.

Siamo di fronte ad una patologia gravemente invalidante, che per di più, classicamente colpisce persone nel pieno della loro vita lavorativa.
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Sono uomini e donne che vorrebbero avere ancora il privilegio di fare una corsa con il proprio figlio, di camminare sulla spiaggia, ma i cui limiti non si riducono a questo aspetto ludico.

Sono pazienti per qui la quotidianità diventa una sfida e la cui disabilità meriterebbe più attenzione sia in termini di sostegno, che in termini di qualità delle cure e di sviluppo di centri di riferimento.

Una parte della nostra attività di ricerca è proprio dedicata a questo tema.

Oggi il trend moderno della letteratura è di cercare di distogliersi dall’unica prospettiva di chi cura per mettersi nei panni del malato, con strumenti dedicati.

La struttura dove lavoriamo (IRCCS Galeazzi di Milano) e il nostro gruppo sono assolutamente sensibili a questo tema, perché riteniamo sia un indice di qualità e rappresenti la sola via possibile per una vera umanizzazione delle cure in un mondo scientifico sempre più super-specialistico.

L’istituzione dei registri protesici dedicati alle protesi articolari nel nostro Istituto (IRCCS Galeazzi) è una conferma e la nostra equipe CASCO ne è parte attiva ed integrante.

L’obiettivo di questi registri è proprio quello di studiare e di monitorare il disagio percepito dal paziente prima della soluzione chirurgica e vedere, come, nel tempo questo si modifichi con le scelte terapeutiche attuate, indipendentemente dall’opinione del chirurgo.

Spesso, infatti, il risultato percepito dal chirurgo è diverso da quello percepito dal paziente.

Ridurre questa distanza è la missione della medicina moderna.
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Cause artrosi di caviglia: quali tipologie di fratture?

Come vengono vissute dal paziente, dal curante, da chi sta vicino al paziente?
Esistono diversi tipi di trauma e di fratture che possono indurre artrosi di caviglia.

Ognuno ha problematiche diverse e vengono vissute in modo diverso dal paziente e dai suoi familiari.

Andiamo ad analizzare le due tipologie di fratture principali che possono provocare artrosi: fratture malleolari e fratture di pilone tibiale.
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Le fratture malleolari

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Fratture malleolari tibiale, malleolari peroneale bimalleolari, trimalleolari.

Queste fratture possono verificarsi per traumi diretti o indiretti, ad alta energia (per esempio cadute dall’alto e incidenti stradali) e bassa energia [traumi distorsivi e traumi sportivi].

Sono fratture che nella gran parte dei casi richiedono interventi chirurgici di riduzione e sintesi, ma nonostante questo corrono il rischio di essere banalizzate.

A questa situazione contribuiscono sostanzialmente tre soggetti: il paziente, chi circonda il paziente (familiari ed ambiente lavorativo) ed il medico.
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Il chirurgo ortopedico e le fratture malleolari

I primi, storicamente, a banalizzare l’intervento di riduzione e sintesi delle fratture malleolari siamo stati generalmente noi ortopedici, considerandoli dei traumi semplici da curare.

Oggi è chiaro tutto il rigore che meritano.

Questo messaggio è chiarissimo e non esistono traumatologi che banalizzino questo tipo di trauma.

Le società scientifiche di traumatologia hanno il grande merito di continuare ad investire grandi risorse nella formazione dei giovani chirurghi ortopedici e nell’attività di insegnamento. È un lavoro davvero metodico ed incessante.

Mi riferisco, per esempio, al Corso AO di Verona a cui ogni anno partecipano tutti gli Specializzandi in Ortopedia e Traumatologia. È l’occasione ideale, per gli specializzandi ortopedici, di ricevere nozioni che saranno utili per tutta la loro vita professionale.

È vero che questo tipo di fratture consolidano spesso indipendentemente dall’intervento di noi chirurghi, ma è altrettanto vero che noi chirurghi possiamo fare la differenza sull’evoluzione ed il decorso di questo genere di fratture, riducendole nel modo più anatomico possibile, ristabilendo lunghezza e rotazioni.

In poche parole, il gesto chirurgico dovrebbe avere l’obiettivo di trasformare la caviglia fratturata in una caviglia il più simile possibile al momento prima del trauma.
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Il paziente e le fratture malleolari

Il paziente, talvolta, riveste delle aspettative troppo elevate nei confronti del gesto chirurgico di riduzione e sintesi della frattura.

L’obiettivo dell’intervento traumatologico è quello di ripristinare lo stato iniziale, ma non sempre è possibile farlo completamente, anche in caso di interventi eseguiti al meglio.

Le cause possono essere diverse: la grave compromissione dei tessuti molli (cute, muscoli e tendini), la perdita di sostanza ossea, l’esposizione ed il rischio di infezione o, ancora, l’energia del trauma sufficiente a determinare un danno cartilagineo, con compromissioni che si possono rendere evidenti anche a lungo termine.

È importante comprendere che il medico non è onnipotente.

È difficile pensare di avere a guarigione ottenuta, una caviglia che funzioni in modo identico a prima del trauma ed anche nel caso in cui questo obiettivo ambizioso sia raggiunto, il risultato passa necessariamente attraverso un percorso di recupero che richiede dei tempi biologici di guarigione chiari e definiti.

Innanzitutto, un periodo prolungato di gonfiore, una ripresa del carico dolorosa sono aspetti comuni, che devono essere preventivati nei primi 3-6 mesi dall’evento traumatico.

Allo stesso modo, non sempre si ottiene, al termine del processo di guarigione, una caviglia che si muova come la controlaterale o una caviglia che sia sgonfia come la controlaterale sana.

Sono aspetti da considerare durante il decorso post-traumatico, ma anche in seguito.

Infatti, quando si pianifica una soluzione all’esito del trauma (l’artrosi di caviglia post-traumatica), non si deve scordare che oggi esistono soluzioni affidabili, ma che sono percorsi da intraprendere al momento giusto e per le giuste motivazioni: tornare a camminare senza dolore.
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I soggetti che circondano il paziente (familiari, colleghi e datori di lavoro) e le fratture malleolari

Spesso chi circonda i pazienti fratturati si aspetterebbe un recupero brillante e veloce.

Talvolta è così, ma altre volte i tempi biologici per la guarigione sono più lunghi e possono andare oltre i 6 mesi.

Nei casi più sfortunati, invece, alla guarigione scheletrica non corrisponde una ripresa completa.

Sono questi i pazienti che si ammalano di artrosi di caviglia ed a cui non è possibile chiedere di tornare a svolgere le stesse mansioni precedenti il trauma.

Mi riferisco a sportivi ad alto livello, ma anche agli “eroi di tutti i giorni”: operai, muratori, idraulici, elettricisti, lavoratori pesanti in generale.

In caso di insorgenza di artrosi, diventa difficile o, talvolta, impossibile movimentare carichi pesanti, lavorare su appoggi instabili in condizioni di equilibrio precarie o anche, semplicemente indossare scarpe anti-infortunistiche.

È evidente che in questi casi è importante non emarginare i soggetti malati, che, nella loro disabilità, dovrebbero essere supportati ed aiutati a mantenersi attivi e produttivi.
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Le fratture del pilone tibiale

Le fratture del pilone tibiale sono generalmente il frutto di traumi ad alta energia e sono fratture che coinvolgono la tibia ed il suo piano articolare.

Indubbiamente, non vengono mai sottovalutate come trauma dal chirurgo ortopedico, né dal paziente, che difficilmente dimentica la sensazione di “avere la gamba ciondolante” senza il minimo controllo sul movimento.

Sono pazienti in cui è molto frequente avere una deformità post-traumatica in equinismo (la necessità di stare in punta di piedi, appoggiando la caviglia) ed in cui la manifestazione artrosica si manifesta spesso precocemente in tutta la sua gravità.

Più raramente si ha un difetto di comunicazione del grave problema con familiari e persone vicine, ma, anche in questi casi, può diventare difficile, se non impossibile, una ripresa delle normali abitudini e della vita lavorativa precedente il trauma.
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Gli obiettivi della ricerca medica

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L’artrosi di caviglia è una patologia assolutamente invalidante che colpisce pazienti nel pieno della loro vita relazione e lavorativa.

Le soluzioni che prevedono la salvaguardia del movimento (protesi e, quando possibile, osteotomie) non sono opzioni futuribili, ma reali opzioni affidabili.
L’obiettivo della ricerca è su due fronti.

Da un lato, l’obiettivo cercare di offrire soluzioni sempre migliori ai chirurghi per i loro pazienti.

Dall’altro, un obiettivo altrettanto strategico è quello di studiare e quantificare la disabilità dei pazienti per poter favorire una loro integrazione nella quotidianità dopo l’insorgenza della patologia ed individuare il momento ideale per pianificare un intervento chirurgico terapeutico (osteotomie ed in generale chirurgia ricostruttiva, chirurgia protesica o artrodesi).
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