La caviglia è un’articolazione estremamente congruente, più di qualsiasi altra articolazione, ed è in grado di sostenere la maggior parte del peso del nostro corpo.

La stabilità della caviglia è quindi indispensabile per svolgere azioni come mantenere la posizione eretta, alzarsi e camminare senza dover ricorrere ad ausili come bastoni e stampelle.

Cos’è l’artrosi?

L’artrosi è una patologia degenerativa che normalmente colpisce tutte le articolazioni, causata dall’invecchiamento dei tessuti cartilaginei.

Infatti, le cartilagini ricoprono le superfici di contatto di quasi tutte le articolazioni mobili, minimizzando l’attrito che si crea quando le superfici scivolano l’una contro l’altra.

In presenza di artrosi, il deterioramento del tessuto cartilagineo porta gradualmente alla degenerazione dell’articolazione, al manifestarsi di sintomi dolorosi e, con il tempo, alla progressiva deformazione e rigidità dell’articolazione stessa.


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Le cause dell’artrosi

L’artrosi è un processo degenerativo che non può essere arrestato ma soprattutto non può regredire.

Normalmente è dovuto al logoramento naturale dei tessuti, in questo caso della cartilagine articolare, causato dall’invecchiamento.

Lo sviluppo dell’artrosi può però essere notevolmente accelerato da traumi importanti, o anche da traumi più piccoli, ripetuti nel tempo. Parliamo in questi casi di artrosi post-traumatica.
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L’artrosi di caviglia è post-traumatica

Quest’ultima causa, post-traumatica, è la principale quando parliamo della caviglia: questa articolazione ha una naturale resistenza alla degenerazione legata all’invecchiamento, grazie alla sua congruenza.

Essendo infatti questa articolazione come una puzzle perfetto, nella maggior parte dei pazienti l’artrosi di caviglia insorge solo quando si rompe questo ingranaggio perfettamente combaciante come avviene in caso di fratture, lussazioni o distorsioni multiple ripetute.

Ecco perché parliamo di artrosi post-traumatica che spesso insorge a seguito di un trauma ad alta energia.

Queste tipologie di traumi, proprio per le loro caratteristiche, alta energia, alto impatto, portano al presentarsi di fratture spesso scomposte, ma anche esposte, o a lussazioni.

Tipici esempi di questo genere di traumi sono gli incidenti automobilistici o in moto, ma anche i traumi sportivi importanti.

Per questo motivo, i pazienti affetti da artrosi di caviglia, sono mediamente molto più giovani dei pazienti che soffrono di artrosi di anca e ginocchio.

Infatti in questi ultimi due casi si parla soprattutto di artrosi legata all’età e quindi ad un fenomeno degenerativo.

Questo deve essere un importante spunto di riflessione. Infatti l’impatto che può avere l’artrosi di caviglia sulla vita di un paziente è altissimo.

Altrettanto importante è l’impatto a livello comunitario. Spesso infatti questi soggetti non riescono a tornare ad un normale stile di vita riprendendo le normali abitudini quotidiane e lavorative.
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Cosa significa curare pazienti giovani

Un chirurgo che si occupa di artrosi di caviglia sa quindi che il paziente tipo a cui dovrà proporre una protesi di caviglia sarà un paziente giovane, nel pieno della sua attività lavorativa e che probabilmente ha dovuto interrompere a causa del precedente trauma.

È spesso un paziente inquieto, perché limitato e stufo di questa limitazione.

Un paziente che ha già affrontato vari interventi: riduzione e sintesi della frattura, rimozione dei mezzi di sintesi, artroscopie varie di pulizia nel tentativo, erroneo, di eliminare il dolore e ridare un po’ di movimento ad una caviglia sempre più rigida.

Alcuni sono già stati sottoposti ad un’artrodesi di caviglia, della quale non sono soddisfatti, perché fonte di dolore, e chiedono di recuperare il movimento della loro caviglia (disartrodesi).

Sono situazioni difficili a cui un chirurgo che si occupa di protesica di caviglia deve essere abituato, in quanto sono i casi norma.

Non si tratta di semplici dettagli. Trattare un paziente giovane è sempre una sfida importante per un chirurgo perché sa che le aspettative sono elevate.

Ecco perché è importante fare riferimento a medici che abbiano concluso la loro learning curve, medici che sono alla fine del loro processo di apprendimento, per quanto non si finisca mai di imparare.

Medici che lavorano con un’équipe medica e infermieristica dedicata. Questo è quello che cerco di offrire ai miei pazienti insieme alla mia professionalità.
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Artrodesi e protesi: le differenze

L’intervento di artrodesi consiste nel “fondere” insieme le ossa che compongono un’articolazione, utilizzando dei mezzi di sintesi (viti, placche, chiodi). Nel caso della caviglia le ossa che devono essere bloccate tra loro sono la tibia e l’astragalo.

Questo intervento è stato considerato l’intervento standard e ideale per il trattamento dell’artrosi di caviglia fin dagli anni’60 in quanto sembrava essere la strada più semplice e rapida per ottenere la stabilità dell’articolazione e minimizzare i sintomi dolorosi.

Grazie alla scienza medica e ai continui studi sviluppati, si è potuto constatare però che il blocco della caviglia esponeva il soggetto ad altri rischi.

Infatti, nel lungo termine la fusione della caviglia e quindi il mancato movimento della stessa, determina un sovraccarico delle altre articolazioni del piede (sotto-astragalica, astragalo-scafoidea) e dell’arto inferiore (in particolare il ginocchio), esponendole ad un lavoro e sovraccarico eccessivo: overload.

È proprio questo aumento del carico di lavoro ad accelerare significativamente il deterioramento delle articolazioni vicine, causando la formazione di nuovi focolai d’artrosi.
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Protesi: chi è il candidato ideale?

In passato ci si è dilungati molto nel discorrere su quale fosse il paziente ideale per la chirurgia protesica o per l’artrodesi di caviglia.

In realtà una simile divisione, proprio per i motivi elencati sopra, non ha senso.

Fino a qualche anno fa, si sosteneva che il candidato alla protesi di caviglia fosse un paziente di età superiore ai 55/60 anni, che non presentasse deformità, quindi con una caviglia artrosica, ma ben allineata.

Oggi si è finalmente arrivati ad ammettere che questo paziente non esista, o almeno rappresenti solo una minima parte dei pazienti che presentano artrosi di caviglia.

Infatti ribadisco, il paziente tipo, candidato alla protesica di caviglia, è proprio per natura del trauma, un paziente giovane, di età spesso compresa tra i 30 e i 45 anni, che presenta una caviglia e talvolta un piede malallineati.

Non è quindi l’età del paziente o la deformità dell’articolazione a far decidere al chirurgo se effettuare una protesi o un’artrodesi, bensì la sufficiente presenza di bone stock, cioè la sufficiente presenza di tessuto osseo necessaria per impiantare una protesi e per permetterne la sua corretta integrazione e guarigione.
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La differenza tra mobile bearing e fixed bearing

Le protesi di caviglia si dividono in due grandi famiglie: le cosiddette protesi mobile bearing, di scuola europea, e quelle fixed bearing, più diffuse negli Stati Uniti.

La vera differenza fra queste due tipologie di protesi dipende dalla presenza di un menisco (cuscinetto tra le due componenti tibiale e astragalica) che nel caso delle protesi mobile bearing è mobile come dice la parola stessa, nel caso del fix bearing è presente, ma vincolato cioè fissato alla componente tibiale.

La vera novità però è data non tanto dal mobile o dal fix bearing bensì dall’approccio chirurgico.
Proprio l’approccio laterale mi ha indotto infatti ad utilizzare questo nuovo modello protesico che permette, attraverso l’osteotomia del perone di visualizzare direttamente il centro di rotazione, permettendomi di scegliere quello più corretto durante l’intervento e di effettuare tagli curvilinei che riproducano esattamente la forma originaria dell’articolazione tibio-tarsica.

Incidere lateralmente inoltre offre un altro importante vantaggio: quello del risparmio di osso cioè di bone stock. Ecco perché si parla di protesi resurfacing.

Infatti i tagli curvi ci permettono di rimuovere una quantità di osso minimo, così da avere a disposizione un bone stock sufficiente per eventuali futuri interventi di revisione, che potrebbero addirittura, in molti casi, venire effettuati ricorrendo ad una protesi “da primo impianto” senza utilizzare una protesi da revisione.
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