Medicina Rigenerativa
La ricerca scientifica può diminuire la superstizione incoraggiando il ragionamento e l’esplorazione causale. È certo che alla base di ogni lavoro scientifico un po’ delicato si trova la convinzione, analoga al sentimento religioso, che il mondo è fondato sulla ragione e può essere compreso.
– Alberto Einstein –
Introduzione
“Ortobiologia” è una parola che racchiude in sé il significato di gran parte della ricerca in medicina rigenerativa.
È la “biologia” al servizio dell’ortopedia e, pertanto, del sistema muscolo-scheletrico dei nostri pazienti.
È una scienza in continua evoluzione, per cui si potrebbe fare un paragone con la tecnologia: ciò che è attuale oggi, diventa superato domani. È biotecnologia.
Questa continua ed incessante evoluzione è indubbiamente uno stimolo a trovare sempre qualcosa di meglio, ma ha anche il limite che, talvolta, si può correre il rischio di passare alla metodica successiva senza aver neanche compreso o sfruttato in pieno il potenziale della precedente.
La soluzione terapeutica che, storicamente, per prima è diventata disponibile è ovviamente il PRP (gel piastrinico, pappa piastrinica), declinato nel tempo con caratteristiche e costi diversi.
Oggi si parla di medicina rigenerativa a base di PRP e di medicina rigenerativa a base di terapia cellulare, ma è bene fare chiarezza:
la medicina rigenerativa è una soluzione per tanti problemi, ma non è una fonte miracolosa.
Anche in questo campo il metodo scientifico è la chiave per ottimizzare trattamento e risultati.
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Medicina rigenerativa: i candidati ideali
La medicina rigenerativa sfrutta il potenziale rigenerativo di cellule o di “frammenti di cellule” (nel caso del PRP), che sono presenti nel nostro corpo. Una simile spinta rigenerativa è tanto più forte, quanto il paziente è giovane.
In un paziente anziano si perde il potenziale rigenerativo, ma persiste lo stimolo anti-infiammatorio.
Ecco perché in casi selezionati, è possibile prescrivere trattamenti di medicina rigenerativa anche a pazienti non più giovani.
Ovviamente è bene essere precisi con malati che abbiano più di 60 anni e si sottopongano a iter terapeutici di medicina rigenerativa: il trattamento in questi casi ha una finalità perentoriamente anti-infiammatoria e un bassissimo o nullo potenziale rigenerativo.
Ovviamente esistono soluzioni di medicina rigenerativa meno “age-related” di altre.
Per esempio, studi scientifici hanno rilevato come le cellule mesenchimali prelevate dal tessuto adiposo siano meno soggette all’invecchiamento rispetto a quelle prelevate dal midollo osseo.
Questo, può, in linea teorica essere un argomento in favore dell’uso della frazione stromale del tessuto adiposo (grasso) nel paziente anziano, ma non si hanno ancora prove che attestino questo vantaggio clinico, ad oggi solo ipotizzato in laboratorio.
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Medicina Rigenerativa: applicazione al piede e alla caviglia
L’utilizzo di metodiche di medicina rigenerativa nel distretto anatomico del piede e della caviglia è andato ovviamente aumentando, come è avvenuto anche per altri distretti anatomici.
La medicina rigenerativa ha davvero rivoluzionato la pratica clinica, ma non è la panacea per ogni male.
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Medicina Rigenerativa e Tendine d’Achille
Il tendine d’Achille è la struttura anatomica verso cui la medicina rigenerativa a guardato di più e con la maggior intensità.
Il tendine d’Achille si può ammalare a due livelli:
- inserzionale (dove si inserisce su calcagno);
- non-inserzionale.
La prima è più una patologia da sfregamento del tendine contro l’osso e, pertanto, beneficia meno di qualsiasi soluzione di medicina rigenerativa.
Al contrario, la tendinopatia non-inserzionale (ossia quella che si manifesta con dolore e gonfiore del tendine a circa metà strada tra inserzione del tendine sul calcagno e giunzione mio-tendinea) è una malattia degenerativa del tendine, che lo espone ad un aumentato rischio di rottura.
Ebbene, per questa malattia la medicina rigenerativa è una soluzione terapeutica a cui ricorrere per controllare il dolore e indurre uno stimolo rigenerativo, finalizzato ad abbassare il rischio di rottura del tendine patologico.
In particolare, il mio gruppo è stato il primo a confrontare l’utilizzo del PRP (ottenuto mediante prelievo di sangue venoso) con la frazione stromale del grasso (di cui il termine Lipogems o Lipocell non sono altro che due declinazioni diverse di metodologie analoghe, offerte da aziende diverse).
Con il nostro studio abbiamo dimostrato come efficaci entrambi i trattamenti di medicina rigenerativa studiati, con un vantaggio in termini di velocità di risposta del “grasso” rispetto al tradizionale PRP.
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Medicina rigenerativa e tendinite
Ovviamente il tendine d’Achille, pur essendo il più studiato, non è l’unico tendine del distretto piede e caviglia che si possa ammalare.
In un paziente con il piede piatto, per esempio, non è infrequente una manifestazione dolorosa lungo il decorso del tendine tibiale posteriore.
In questi casi, è bene ricordare come la medicina rigenerativa non rappresenti la soluzione alternativa alla chirurgia, non oggi.
Al contrario, negli stadi iniziali di piede piatto, spesso legati ad over-use (come nel maratoneta o nel mezzofondista), un’associazione di infiltrazione di PRP, Lipogems o Iliac Aspirate, con un approccio biomeccanico con un plantare, può risolvere una sintomatologia e favorire un ritorno ad attività sportiva al meglio.
Ovviamente, invece, un piede piatto patologico, con una importante deformità continua ad essere un’indicazione chirurgica, in cui la medicina rigenerativa può giocare il ruolo del catalizzatore o, banalmente, dell’acceleratore.
Infatti la medicina rigenerativa è indubbiamente una risorsa in sostegno alla chirurgia, grazie alla sua capacità di indurre dei processi di guarigione più rapidi, controllando gonfiore e dolore e favorendo la rigenerazione.
Analogamente, si possono ammalare i tendini peronieri (peroneo breve e peroneo lungo), di solito più frequentemente negli sportivi che si dedicano ad attività di destrezza e agilità, come sport con la palla (calcio, rugby, basket, pallavolo) e senza (scherma, skating, pattinaggio).
La patologie dei peronieri può essere diagnosticata mediante ecografia, meglio se dinamica.
Ovviamente, un’indagine di imaging di secondo livello come la risonanza magnetica, gode di una sensibilità ed una specificità ancora maggiore.
Eseguita la diagnosi, il trattamento iniziale è rappresentato dalle terapie fisiche (TecarTerapia, onde d’urto, Laserterapia), ma in caso queste falliscano, la soluzione biologica infiltrativa (PRP, Lipogems, Iliac Aspirate) è indubbiamente una scelta che può rivelarsi vincente per controllare il dolore, dare un stimolo rigenerativo e, talvolta, evitare la necessità di chirurgia del tendine.
Altre volte la lesione tendinea è estesa e tanto importante da richiedere una necessità di intervento chirurgico.
In questi casi, la medicina rigenerativa rivestirà un ruolo sinergico alla chirurgia, inducendo una guarigione più veloce e “biologica”.
Medicina rigenerativa e artrosi di caviglia
L’artrosi di caviglia è una malattia che coinvolge:
- cartilagine;
- osso;
- tessuti molli (capsula, legamenti, ed anche muscoli e tendini).
È importante comprende come l’artrosi di caviglia sia davvero una patologia che coinvolge tutti insieme questi tessuti e non selettivamente uno solo di questi.
Ecco perché il ruolo della medicina rigenerativa isolato è estremamente limitato.
Può contribuire a rigenerare un tendine patologico, può dare uno stimolo rigenerativo a osso e cartilagine (se opportunamente stimolati, per esempio mediante micro e nano-perforazioni), ma non può ricreare completamente un’articolazione.
Ecco perché infiltrazioni di PRP o di frazione stromale del tessuto adiposo non sono in grado di rigenerare un’articolazione malata.
Possono in casi selezionati avere un salutare effetto anti-infiammatorio e, pertanto, regalare un miglioramento transitorio della sintomatologia dolorosa.
Quindi il ruolo della medicina rigenerativa non è antagonista alla protesi.
Ovviamente, le opportunità terapeutiche sono simili anche per i casi di caviglie pre-artrosiche, dove deformità e degenerazione sono presenti e non possono essere combattute con la sola medicina rigenerativa, ma dove quest’ultima può essere interpretata come un’alleata, con un’azione sinergica anche per la “joint-preserving surgery”, ossia per quella chirurgia che ha l’obiettivo di ricreare e rigenerare la caviglia malata combinando riallineamento e chirurgia della cartilagine.
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Medicina rigenerativa e piede diabetico
Il piede diabetico è, purtroppo, una patologia dall’elevatissimo costo sociale in termine di disabilità per i pazienti, giornate di assenze dal lavoro e rischio di interventi chirurgici ripetuti: è fondamentale comprendere come per la cura del piede diabetico serva un team di professionisti diversi, dove il ruolo del medico internista, il diabetologo, è essenziale.
Senza una glicemia sotto controllo nel tempo, è molto difficile, per non dire impossibile, ottenere risultati stabili a lungo termine.
Il problema con cui il piede diabetico fa il suo esordio sono le ulcere, frequentemente in aree di carico.
Tali ulcere possono complicarsi e diventare settiche e, in casi non rari, portare alla necessità di amputazione di una parte anatomica (dita) o del complesso del piede e caviglia (amputazione sotto al ginocchio).
Ebbene, la medicina rigenerativa ha un’azione di stimolo per la guarigione di queste ulcere, riducendo il periodo di scarico del paziente (tempo in cui non è concesso appoggiare l’arto a terra, per ridurre le sollecitazioni meccaniche sull’area ulcerata) e favorendo un più veloce ritorno alle attività quotidiane.
Ovviamente è bene sottolineare come la medicina rigenerativa non sia indicata per la cura delle infezioni. Al contrario, in questi casi è controindicata.
La medicina rigenerativa (frazione stromale del tessuto adiposo e monociti) ha un ruolo nel trattamento delle ulcere del piede diabetico, che è molto semplice da spiegare.
Queste ulcere, infatti, si generano per un difetto nella vascolarizzazione periferica caratteristica del paziente diabetico. Il meccanismo d’azione della medicina rigenerativa è proprio la neo-angiogenesi: induce una formazione di vasi sanguigni nell’area patologica, favorendo la chiusura delle ulcere e la loro riepitelizzazione.
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Chirurgia e medicina rigenerativa: alleati sinergici o competitor alternativi?
Ogni gesto chirurgico ha bisogno di un organismo predisposto a guarire. Può sembrare un pensiero filosofico, ma in realtà è molto pratico.
Ogni volta che si programma una chirurgia riparativa di un tendine o un’osteotomia, ossia una correzione di una deformità scheletrica (per esempio, nel piede piatto o nel piede cavo), la medicina rigenerativa ha un’azione sinergica.
Spiego sempre ai miei pazienti che, il più delle volte, quando si programma un intervento chirurgico con la corretta indicazione, l’organismo non ha bisogno della medicina rigenerativa per guarire. Allo stesso modo, spiego che i tempi di guarigione dell’osso o di un tendine o, ancora, di un legamento, possono essere velocizzati, se supportati dalla medicina rigenerativa .
Generalmente, in chirurgia, privilegio l’utilizzo di Lipogems per stimolare la guarigione di un paziente, in cui necessito anche di un’azione “riempitiva”, allo stesso modo preferisco un prelievo di Monociti dal sangue nel caso mi interessi maggiormente lo stimolo biologico di una terapia cellulare massimamente efficiente, ad un effetto riempitivo.
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Il PRP
Il PRP ha rappresentato la prima fonte di medicina rigenerativa per il chirurgo ortopedico.
Il PRP si ottiene mediante un semplice prelievo di sangue venoso. Il sangue prelevato viene poi centrifugato per separare le diverse fasi e viene in questo modo estratto il plasma arricchito di piastrine.
Questo PRP può essere poi offerto al chirurgo in forma liquida o in forma più densa, a seconda dell’utilizzo richiesto.
Nel tempo si sono sviluppati diverse qualità di PRP, ottenibili con metodiche di separazione diverse. Ecco perché esiste una quantità enorme di offerta con prezzi molto diversi.
In primis, penso sia importante sottolineare come il PRP sia regolamentato in Italia e che richieda, che il medico che lo pratica, lo faccio in uno studio, una clinica o un ospedale convenzionato con il Centro Trasfusionale.
Questa è una tutela che il paziente dovrebbe verificare. Infatti, il PRP non è una trasfusione: utilizza sangue del paziente.
Tuttavia, il ruolo di questa convenzione è di certificare che le procedure vengano eseguite correttamente. Inoltre, oggi esistono diverse qualità di PRP ed è importante informarsi su cosa viene utilizzato e con che finalità.
Esistono PRP a bassa densità di piastrine (praticamente composizioni molto vicine al sangue), PRP ad elevata concentrazione, PRP con linfociti. Ognuno di questi ha caratteristiche e costi diversi, che andrebbero approfonditi con l’ortopedico di riferimento.
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L’aspirato midollare
Il midollo osseo delle ossa piatte ha un potenziale rigenerativo noto da sempre. Il prelievo e l’utilizzo di queste cellule è stato inizialmente limitato alla chirurgia, perché necessitava di una procedura comunque invasiva di prelievo di aspirato midollare dall’ala iliaca.
Facciamo un po’ di chiarezza.
Innanzitutto la sede del prelievo è fondamentale.
La letteratura ci dice che è possibile prelevare aspirato midollare anche da calcagno e tibia, ma l’ala iliaca ci fornisce la maggior quantità di cellule. Questo è il parametro fondamentale di scelta.
Ecco perché l’aspirato midollare preferibilmente deve essere prelevato dall’ala iliaca.
Oggi, la tecnologia permette di prelevare aspirato midollare riducendo al minimo l’invasività della procedura. È davvero necessario un piccolo buchino a tale livello (poco sopra dove passa la cintura) per ottenere una buona qualità di aspirato midollare. Le moderne tecnologie ci permettono, poi, di ottimizzare il prelievo.
Infatti in passato si cercava di prelevare la maggior quantità possibile di aspirato midollare senza focalizzarsi sulla qualità del prelievo.
Il risultato era quello di un prelievo poco specifico, mischiato a sangue. La potenzialità rigenerativa era evidentemente ridotta. La tecnologia di oggi ci permette di dissipare al minimo le potenzialità rigenerative, prelevando selettivamente i monociti.
I monociti sono i veri responsabili della rigenerazione cellulare.
Questo grazie ad una azione diretta e ad una paracrina non meno importante. L’azione diretta sfrutta il potenziale rigenerativo delle cellule prelevate ed iniettate nel tessuto ospite.
L’azione paracrina, invece, è quella che queste cellule hanno sul tessuto ospite, inducendo una rigenerazione ed una trasformazione delle cellule già presenti, come se fossero delle piccole ghiandole endocrine messaggere di rigenerazione.
Oggi, nella gran parte del mondo, l’aspirato midollare è considerato il gold standard nella medicina rigenerativa, soprattutto quando utilizzato in sinergia alla chirurgia.
Il Lipogems: la frazione stromale del grasso
Questa biotecnologia deriva dall’esperienza dei chirurgi plastici.
In effetti, loro più di altri professionisti si trovano nella necessità di dover “colmare dei vuoti” e il tessuto adiposo è una fonte, spesso inesauribile di “riempitivo”.
Osservando il tessuto adiposo e studiandone le caratteristiche biologiche, si è poi individuato un grande potenziale rigenerativo nella frazione stromale del tessuto adiposo.
Si tratta di un tessuto isolabile dal grasso con diverse metodiche (alcune tecnologie si basano sulla filtrazione, altre sulla centrifuga). Semplicemente, sono cellule intercalate nel nostro tessuto grasso, con una memoria di differenziazione.
In poche parole, sono cellule che conservano la possibilità di diventare altro, ossia ricche di un potenziale rigenerativo.
Anche in questo caso, queste cellule hanno un’azione rigenerativa diretta ed una azione paracrina, ossia una capacità di “risvegliare” le cellule del tessuto ospite (dove vengono iniettate) e pertanto di stimolare una capacità rigenerativa anche nelle cellule locali.
Un vantaggio inizialmente inaspettato della frazione stromale del tessuto adiposo rispetto ad altre metodiche è che in laboratorio parrebbe essere meno gravato dal fenomeno di invecchiamento.
Pertanto al momento, sulla base di risultati in vitro, è una scelta di medicina rigenerativa consigliabile anche in pazienti meno giovani, fermo restando che il potenziale della medicina rigenerativa è amplificato nel paziente giovane.
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Medicina rigenerativa e monociti
Recentemente è stata proposta una terapia cellulare che richiede un semplice prelievo del sangue.
Infatti, dal sangue, tramite un particolare processo di filtrazione (e non di centrifugazione, come, invece, è previsto nel caso del PRP) è possibile isolare i monociti, le cellule responsabili delle rigenerazione sia nella metodica dell’aspirato midollare, che della frazione stromale del tessuto adiposo.
Questo rappresenta un grande vantaggio in termini di invasività.
Sia il prelievo del tessuto adiposo, che l’aspirato midollare, infatti richiedono un prelievo che deve essere eseguito in una sala operatoria o in un ambulatorio chirurgico.
Al contrario, questa metodica prevede un semplice prelievo di sangue venoso. Al momento, appare essere una soluzione sicura e molto promettente in termini di medicina rigenerativa data la ridottissima invasività ed il suo grande potenziale rigenerativo.
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La ricerca e l’innovazione del mio gruppo
Nel 2017 abbiamo pubblicato un articolo sulla massima rivista di chirurgia ortopedica legata allo Sport (KSSTA):“Intratendinous adipose-derived stromal vascolar fraction (SVF) injection provides a safe, efficacious treatment for Achilles Tendinopathy: results of a randomized controlled clinical trial at 6 months follow-up”.
È uno studio in cui confrontiamo l’applicazione del PRP con la frazione stromale del tessuto adiposo (l’uso del grasso come fonte di medicina rigenerativa) per la cura della tendinopatia non inserzionale achillea.
È uno studio che dimostrato l’efficacia dell’uso del tessuto adiposo come fonte di medicina rigenerativa per il tendine d’Achille.
È ad oggi il primo studio pubblicato sull’utilizzo delle cellule stromali del tessuto adiposo in Ortopedia.
Ha rappresentato una grande novità e per il mio gruppo è la base per gli ulteriori studi, che abbiamo pubblicato e che ci hanno permesso di sviluppare nuove metodiche in ambito di medicina rigenerativa, che oggi vengono studiate e proposte in tutto il mondo.
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