È con orgoglio che presentiamo uno studio accettato da Foot and Ankle surgery, la rivista dell’EFAS (Società Europea di Chirurgia del Piede e della Caviglia). È uno studio importante perché ricco di risvolti socio-sanitari. Infatti, in base all’analisi dei nostri numeri, si dimostra come, soprattutto per patologie meno frequenti come l’artrosi di caviglia, individuare centri di riferimento e chirurghi che eseguano alti volumi di una chirurgia così specifica e delicata possa essere una scelta di politica sanitaria vincente. Più in profondità, questo significa evitare di fossilizzarsi sulle potenzialità del chirurgo, ma spiega e rende evidenti i grandi vantaggi che un’equipe affiatata ed “allenata” insieme possa portare al paziente.

La storia della protesi di caviglia

La protesi di caviglia viene oggigiorno ritenuta una procedura affidabile e riproducibile. La battaglia per arrivare a considerare questa tipologia di intervento come intervento “gold standard” nel trattamento dell’artrosi di caviglia, è stata lunga e controversa.

La protesi di caviglia è una protesi “giovane” se comparata a quelle di anca e ginocchio.

La storia della protesi di caviglia inizia nel 1970 quando Lord and Marotte impiantarono la prima protesi di caviglia: si trattava a tutti gli effetti di una protesi d’anca usata al contrario.

I primi risultati, come si può immaginare, non furono quindi entusiasmanti, legati alla mancanza di una protesi disegnata per soddisfare le esigenze di questa specifica articolazione. Nel 1985 Hamblen alla domanda se fosse possibile pensare di protesizzare con successo l’articolazione tibio tarsica rispose con un chiaro “No”.

La strada percorsa da allora è stata molta e molti sono stati i chirurghi che dobbiamo ringraziare e che hanno cambiato le sorti di questa sfortunata articolazione.

Svariati modelli protesici si sono susseguiti nel tentativo di migliorare la capacità di integrazione e la bio-meccanica dell’impianto, fino ad arrivare ai più moderni design che oltre ad essere più conservativi e rispettosi nei confronti del bone stock osseo, utilizzano materiali di ultima generazione.
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Learning curve


Cosa vuol dire learning curve per un chirurgo? Così come si è parlato di una evoluzione nei design protesici e nei materiali utilizzati, così nello stesso modo anche il chirurgo subisce un’evoluzione.

In questo studio “Identifying the learning curve for total ankle replacement using a mobile bearing prosthesis” abbiamo analizzato i nostri primi 46 casi alla ricerca di un vero e proprio cut-off numerico che identificasse il termine della learning curve di un chirurgo specializzato in chirurgia del piede e della caviglia.

La letteratura medica è sempre stata molto ingenerosa e severa nel definire la learning curve nella protesi di caviglia. Confrontando però i primi casi contro gli ultimi effettuati da un chirurgo non si è mai individuata una reale learning curve e un cut-off numerico dopo il quale si potesse parlare di un chirurgo formato.

Il nostro studio, vanta invece questa particolarità, l’aver cioè identificato in un numero non inferiore ai 20 casi il termine della learning curve per la protesi di caviglia, benché alcuni parametri analizzati si normalizzino e diventino realmente affidabili dopo i 28 casi.
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Cosa comporta quindi questa learning curve? Che significato clinico ha?

Questo studio per un chirurgo ha un importante risvolto sia nella clinica che nella pratica di tutti i giorni. Parlare di learning curve significa infatti parlare di affidabilità.

La protesi di caviglia rimane un intervento complesso e ultra-specialistico che non può essere effettuato da un qualsiasi  chirurgo ortopedico. Si tratta infatti di una procedura ritenuta all’avanguardia, ma che come tale richiede, da parte del chirurgo il superamento della sua learning curve. Questo significa dover effettuare, per poter essere affidabili, un numero minimo di protesi di caviglia annue.

La finalità ultima del nostro studio è quindi quella di sottolineare che per definirsi affidabili nella pratica e nei risultati, un chirurgo, deve aver effettuato non meno di 30 casi di protesi di caviglia. Questo significa parlare di chirurghi ed equipe di riferimento per questa tipologia di intervento.

Un ulteriore appunto riguarda però anche il rapporto tra protesi di caviglia e artrodesi tanto discussa in passato e ancora oggi. Infatti sono anni che la protesi di caviglia si scontra con fermi oppositori, schierati a favore dell’artrodesi di caviglia.

La protesi di caviglia però è stata comparata all’artrodesi di caviglia nel modo scorretto.

L’artrodesi di caviglia (quindi il blocco dell’articolazione tibio tarsica) è infatti un intervento molto diffuso, effettuato in largo numero da molti chirurghi ortopedici.

Paragonare la protesi di caviglia all’artrodesi senza tener conto della learning curve di un chirurgo, può dar luogo a risultanti fuorvianti. Si tratta in realtà di un confronto impari che non tiene conto delle diversità delle due tipologie di chirurgia e del periodo di formazione che il chirurgo deve dedicare per il corretto apprendimento delle due tecniche.
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Impariamo dall’anca e dal ginocchio: i nostri fratelli maggiori

La protesi di caviglia è comunque da considerarsi una protesi giovane se comparata alla protesi di anca e ginocchio.

Molto abbiamo imparato e abbiamo da imparare dai nostri “fratelli maggiori”!

È proprio lavorando a stretto contatto con i chirurghi protesizzatori di anca e ginocchio, che un chirurgo del piede e della caviglia, può migliorare ulteriormente la sua tecnica.

Il nostro nuovo gruppo C.A.S.C.O. (Chirurgia Articolare Sostitutiva e Chirurgia Ortopedica) ci aiuta proprio in questo: un confronto continuo che ha come finalità ultima di offrire una chirurgia a sempre più alto livello.

Per tutti i chirurghi ridurre le complicanze post operatorie rappresenta uno dei punti più importanti durante la chirurgia. La complicanza più temuta da un chirurgo ortopedico, dopo quella trombo embolica, è sicuramente il rischio infettivo. L’infezione ossea (osteomielite) è infatti una delle, se non la complicanza più difficile da trattare e che può portare al fallimento della chirurgia. Questo è ancora più vero nel campo della protesica. Ecco perché per un chirurgo protesico ridurre i tempi chirurgici è fondamentale. Ad un ridotto tempo chirurgico si associa infatti una riduzione delle complicanze anestesiologiche e ortopediche. Ridurre i tempi di esposizione dei tessuti molli e dell’osso significa ridurre il rischio di infezione, una delle prime cause di revisione di un impianto protesico.

Ridurre i tempi chirurgici significa per noi effettuare incisioni più piccole, non con una finalità estetica, ma preventiva. Significa laddove possibile, utilizzare mezzi di sintesi meno ingombranti in modo da ridurre la necessità di rimozione, significa un planning dettagliato per aumentare la nostra affidabilità e precisione.
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Equipe di riferimento per l’artrosi e la protesi di caviglia

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Essere all’avanguardia è indispensabile per essere considerati l’equipe e i chirurghi di riferimento nella cura dell’artrosi di caviglia. Oggigiorno pensare ad una protesi per la cura dell’artrosi di caviglia e non a un’artrodesi e quindi prediligere il movimento rispetto al blocco della caviglia, è realisticamente un’opzione possibile ed affidabile.

Il nostro studio evidenzia però come sia indispensabile una learning curve e quindi un numero minimo di interventi di protesica di caviglia effettuati continuativamente, per essere considerati chirurghi formati.

Ecco perché, sempre secondo i nostri dati, questo dovrebbe essere un intervento riservato a chirurghi ultra specialisti, che hanno dedicato la maggior parte della loro formazione allo studio del piede e della caviglia, che hanno raggiunto una competenza completa anche dal punto di vista chirurgico, per quello che rimane un intervento di nicchia e ancora solitamente poco praticato.

In Italia la mia equipe rimane il centro di riferimento per l’artrosi di caviglia.

Per noi la riproducibilità rimane il parametro più importante. Essere riproducibili per noi significa standardizzare una procedura chirurgica in modo da ridurre ogni tipo di tempo chirurgico non previsto e di conseguenza poter offrire risultati affidabili in tempi minori. È con i grandi volumi e quindi con il superamento della propria learning curve che riusciamo a parlare di riproducibilità.

La riproducibilità però è anche coordinazione. Per questo è indispensabile ricorrere ad un’equipe dedicata. Equipe non significa infatti solo collaboratori specializzati nella cura dell’artrosi di caviglia, ma anche collaboratori e colleghi di sala operatoria dedicati: ferristi, infermieri e ovviamente anestesisti.

Atti principali che precedono un intervento chirurgico sono infatti il posizionamento e la preparazione del paziente, così come l’accuratezza durante l’intervento chirurgico. Avere un’equipe che anticipa le tue richieste e asseconda le tue necessità è fondamentale se si parla di ottimizzazione dei tempi e maggior affidabilità della chirurgia.

Stiamo parlando quindi non solo di learning curve di un chirurgo, ma anche di equipe di riferimento. La cura di ogni dettaglio per dare il massimo ad ognuno dei nostri pazienti ovviando alle variabilità che caratterizzano ogni singola persona.
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