il piede piatto

Il piede è molto di più di un organo deputato alla deambulazione e alla stazione eretta. Il piede è sicuramente uno dei più importanti organi sensitivi del nostro corpo, ancora più importante della mano. Si può parlare del piede come di un organo recettoriale posturale che offre al cervello informazioni riguardanti il corpo stesso come la sua posizione nello spazio, il suo equilibrio e le sue oscillazioni.

Ecco perché non di rado le patologie che coinvolgono il piede possono trovare una spiegazione nella postura dell’individuo stesso o in altri casi possono esser la diretta causa di un’alterata postura.
Sicuramente le patologie più comuni di cui tutti abbiamo sentito parlare sono l’alluce valgo, l’alluce rigido, il Neuroma di Morton, la metatarsalgia, ma le patologie del piede possono coinvolgere tutta la sua struttura andando a snaturarne la forma.

Parliamo quindi di sindrome pronatoria, comunemente conosciuta come piede piatto, ma anche di piede cavo-supinato, piede di Charcot, o ancora di infiammazioni e degenerazioni tendinee, spesso correlate ad un alterazione a livello scheletrico come le tendinopatie Achillee, o del tibiale posteriore.

Il piede piatto o sindrome pronatoria è forse la più comune deformità del piede.

Il piede è costituito da circa 28 ossa, numerosi muscoli e articolazioni, ma in particolare sono 3 le strutture che vengono coinvolte quando si parla di piede piatto: l’astragalo, il calcagno e il tendine tibiale posteriore.

Da un punto di vista squisitamente medico e ortopedico il piede piatto vede infatti un “collasso” dell’astragalo che tende a verticalizzarsi e una tendenza del calcagno a valgizzarsi. Il tendine che più di tutti soffre per quest’alterazione della forma è il tibiale posteriore che si ritrova teso e stirato nel tentativo di sorreggere la volta plantare.
Usando una terminologia più semplice e meno tecnica il piede piatto si presenta con la tendenza della volta mediale ad appiattirsi e cedere verso l’interno, mentre il calcagno viene spinto per compenso verso l’esterno.

Il piede piatto però non è sempre indice di patologia e questo vale non solo per i bambini sotto i 6-7 anni di età, ma anche per alcuni adulti in cui il piede piatto rappresenta più una caratteristica che una patologia.
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Cause del piede piatto

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In realtà non si conosce una vera e certa eziologia del piede piatto. Ricordiamo che tutti noi nasciamo con i piedi piatti. Questo ci fornisce un aiuto importante durante i primi passi: una pianta del piede più ampia ci aiuta nell’equilibrio durate i primi passi.

È verso gli 8 anni che il piede del bambino subisce quelle modifiche che lo portano a diventare il piede dell’adulto e quindi, in teoria, un piede correttamente allineato. Nella realtà questo non avviene sempre e non raramente il piede tende a rimanere pronato.

Un ruolo sicuramente importante, ma ancora non pienamente compreso è svolto dal tendine d’Achille. Infatti un tricipite surale (muscolo che termina con il tendine d’Achille) contratto può forzare il piede in un atteggiamento di pronazione.

Un altro imputato è sicuramente il tendine tibiale posteriore che va spesso in crisi, provocando dolore, nel paziente con piede piatto. Anche in questo caso però non è ben chiaro se, il dolore a livello del tibiale posteriore causato dal suo deterioramento, sia la causa o la conseguenza del piede piatto e quindi del cedere della volta mediale.

Secondo quando detto possiamo quindi affermare che sicuramente la genetica riveste un ruolo importante e alla base di questa patologia, ma vi sono anche forme acquisite:

  1. post-traumatiche;
  2. legate ad altre patologie come l’artrite reumatoide;
  3. neurologiche (molto più rare e più tipiche del piede cavo).

È scorretto pensare invece che l’obesità possa essere la causa del piede piatto: vi sono molti soggetti obesi che hanno un piede cavo. Indubbiamente però il sovrappeso può accelerarne i sintomi e aggravarne lo stato.
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Classificazione

Con orgoglio posso affermare che la classificazione attualmente più utilizzata per parlare di piede piatto è quella di Bluman e Mark Myerson, il mio maestro.

Lo definisco il mio maestro, perché Mark ha davvero rappresentato una guida importante nella mia vita. Ho lavorato con lui a Baltimora e la Dr.ssa Maccario, che fa parte del mio team, ha fatto lo stesso ed ha pubblicato con lui un algoritmo di trattamento sul piede piatto del bambino, su una rivista internazionale, proprio con lui come “Senior Author”.

La classificazione di Bluman e Myerson prevede una suddivisione dei gradi di piattismo del piede in 4 sottogruppi a seconda dell’interessamento:

  • del retropiede isolato;
  • di retropiede;
  • avampiade;
  • di piede e caviglia.

Inoltre prende in considerazione la possibilità di ridurre o meno la deformità manualmente. Si parla, pertanto, di piede piatto flessibile (correggibile manualmente) o piede piatto rigido (non correggibile).
La classificazione benché molto intuitiva, comprende vari sottogruppi e ci aiuta ad analizzare con precisione la clinica per proporre una terapia efficace, spesso chirurgica, al paziente.
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Male al piede: ho il piede piatto?

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Questa è una frase che tipicamente ci rivolge un paziente all’inizio della visita. Sicuramente questo è dovuto in parte all’inflazione di questo termine, ma sono subito chiari allo specialista i segni patognomici di questa patologia.

Piede piatto nell’adulto: i sintomi

Nell’adulto il dolore è mediale proprio a livello del tibiale posteriore. Si tratta di un dolore che può essere continuo o intermittente e che si riaccende dopo lunghi percorsi o dopo l’utilizzo di calzature con poco tacco. Il dolore parte mediale e può risalire anche lungo la gamba seguendo il tragitto del tendine e del muscolo tibiale posterior irradiandosi in alcuni casi fino al polpaccio.

Alcuni pazienti riferiscono crampi, spesso notturni, legati alla contrazione del mucolo tricipite.

In alcuni pazienti inoltre è presente, sempre a livello mediale, una piccola sporgenza ossea. Si tratta dell’“os tibialis”, un osso accessorio, presente in meno del 10% della popolazione. In questi pazienti può essere l’os tibialis stesso a provocare dolore esercitando attrito contro il tendine tibiale posteriore.

Un altro tipico segno che ci fa pensare al piede piatto è il dolore laterale a livello dell’articolazione sotto-astragalica.

Questo dolore esacerbato non solo dai lunghi percorsi, ma anche dal cammino su terreni irregolari, evidenzia un interessamento della sottoastragalica e ci indica un piede piatto di grado più severo. In questi pazienti il piede appare solitamente con una deformità maggiore ed un più severo il collasso della volta plantare.

Nei casi ancora più avanzati e di gravità maggiore si arriva anche ad un coinvolgimento della caviglia con forte limitazione funzionale e zoppia. In questi pazienti la caviglia tenderà spesso a gonfiarsi ed il dolore può apparire diffuso e completamente aspecifico. Inoltre può essere notato nel tempo dal paziente stesso, un cambiamento nella forma non solo del piede, che tende a cedere sempre di più verso l’interno, ma anche della caviglia che viene come trascinata dal piede stesso e tende a collassare anch’essa medialmente.

Piede piatto nel bambino: i sintomi

Molto diversa è invece la sintomatologia nel bambino. Il piede piatto nel bambino è spesso asintomatico e, a portarlo dallo specialista è, il più delle volte, la preoccupazione dei genitori che vedendolo camminare a piedi nudi, o osservando l’usura delle scarpe, notano una tendenza del piede a pronare e a consumare la suola in modo asimmetrico.

Il dolore nei bambini può invece essere presente durante l’attività sportiva ed è limitato al tendine tibiale posteriore con le caratteristiche descritte precedentemente. Talvolta anche nei piccoli pazienti il piede piatto può essere associato all’“os tibialis” che diventa sintomatico gia in età infantile. Vi sono rari casi in cui invece la causa del piede piatto è la formazione di un ponte fibroso o osseo tra un osso e l’altro (tipicamente tra calcagno e astragalo o tra scafoide e calcagno), detto sinostosi. In questi casi il bambino è sempre sintomatico, la deformità è rigida. Sono pazienti che necessitano una diagnosi corretta e tempestiva ed un trattamento il più delle volte chirurgico.
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Visita specialistica piede piatto

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Lo specialista per porre diagnosi di piede piatto deve per prima cosa prestare attenzione alla clinica. Questa è una fase fondamentale della diagnosi che non può essere colmata o sostituita da nessun esame strumentale.

Il paziente deve essere visitato mentre cammina a piedi nudi, in questo modo sarà possibile valutare l’atteggiamento del piede ed osservare come si comporta durante le varie fasi del passo. Il piede va visitato in carico perché è in carico che lavora. Un piede piatto osservato non in carico mantiene la sua volta plantare e questo può spesso trarre in inganno, pazienti e medici non esperti di questa patologia, e far pensare ad un piede cavo. Vanno inoltre fatti eseguire al paziente alcuni test per valutare il buon bilanciamento di muscoli e tendini e particolare attenzione deve essere posta nell’ispezionare il tibiale posteriore. Soprattutto nei bambini inoltre è importante chiedere di sollevarsi sulla mezza punta per valutare l’eventuale presenza di sinostosi ossee causa più comune di piede piatto doloroso pediatrico.

Dopo la clinica l’esame più utile è sicuramente la radiografia eseguita in carico. Grazie a questo esame poco invasivo, è possibile osservare l’atteggiamento del piede durante l’appoggio e facendo riferimento ad alcuni parametri radiografici come il “Meary Angle“, “Pick Angle”, “Talar Coverage Angle” e molti altri possiamo porre una diagnosi di certezza. Importante è però osservare anche le articolazioni in particolare la sotto-astragalica e l’stragalo scafoidea senza dimenticare la caviglia.

Nei gradi più avanzati di piede piatto (grado 3° e 4°) si parla di un piede piatto rigido, non riducibile causato da un’artrosi, indotta dalla deformità stessa, a livello dell’articolazione sotto-astragalica ed astragalo scafoidea. Nel grado 4° inoltre abbiamo un interessamento della caviglia con un valgismo ed un’artrosi della caviglia stessa. In casi limitati per valutare la qualità e il bone stock osseo può essere richiesta una TAC utile anche nello studio delle sinostosi. Nello studio delle sinostosi pediatriche, solitamente, si preferisce sostituire la TAC con l’altrettanto efficace risonanza per non esporre i piccoli pazienti ad importanti dosi di radiazioni.
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Rimedi del piede piatto

La terapia può essere conservativa o chirurgica.

Si può parlare di terapie conservative solo in un piede piatto flessibile, non perché ci si aspetti una correzione dal plantare, ma perché in caso di deformità rigida non è concesso nemmeno quel minimo adattamento che permetta al plantare di svolgere la sua funzione di sollievo. Il plantare può essere una valida opzione ma solo nei casi corretti e può portare ad un sollievo prolungato nel tempo. Altre volte invece a causa di un peggioramento della deformità o della rigidità sopraggiunta non riesce più ad esercitare la sua funzione.

La chirurgia nell’adulto

La chirurgia è un’opzione in tutti quei casi in cui il plantare non ha avuto l’effetto sperato sulla sintomatologia o nelle deformità non riducibili, rigide.

Le tipologie di interventi eseguibili solo varie a seconda della gravità della deformità e quindi della maggiore o minore flessibilità.

Nei primi gradi di piede piatto abbiamo ancora margine per eseguire interventi di osteotomia del calcagno e transfer tendinei. Si tratta di interventi che non sovvertono completamente l’anatomia del piede, ma che mirano a ripristinarla nel modo meno invasivo possibile.

Nei casi in cui questo non sia più possibile per la gravità della deformità allora bisogna pensare ad interventi di artrodesi, cioè fusione di una o più articolazioni, per ricreare la normale forma del piede e riportare il piede in asse. Si tratta di interventi più importanti, ma con un alto tasso di soddisfazione da parte del paziente che può osservare, in maniera ancora più lampante rispetto ai precedenti interventi citati, il cambiamento nella forma del proprio piede.

Nei casi in cui si parli di un piede piatto con coinvolgimento della caviglia (piede piatto di grado 4) si deve obbligatoriamente estendere l’indicazione non solo al piede, ma anche alla caviglia. In questi casi è d’obbligo un intervento di duplice artrodesi (sopra menzionato) associato ad un’artrodesi o preferibilemnte ad una protesi di caviglia. Si tratta tuttavia di pazienti eccezionali e di casi limitati  che spesso vengono convogliati in centri di eccellenza vista la loro particolarità.

La chirurgia nel bambino: il calcaneo-stop

Il piede piatto nel bambino può essere corretto attraverso un intervento mini invasivo sfruttando le capacità di crescita del piccolo paziente. Fino ai 13-14 anni di età le cartilagini di accrescimento non fuse permettono di poter approfittare della crescita ossea per indurre una correzione nel piede. Si parla di endortesi senotarsica e di calcaneo-stop.

Sono queste le due procedure chirurgiche, molto simili, che mirano alla correzione del piede piatto del bambino basandosi su un meccanismo appunto di “stop” nei confronti della volta plantare che quindi, non tende più a cedere.

Il calcaneo-stop tradizionale prevede l’inserimento di una piccola vite nel calcagno. A determinare lo “stop propriocettivo” sarà proprio l’eminenza delle vite dal calcagno.

Al contrario, la procedura di endortesi prevede l’ inserimento di una piccola protesi ( ad espansione o ad avvitamento) in una cavità natural già pre-esistente, definite come “seno del tarso”. È un intervento eseguibile con una incisione inferiore al 1.5 cm. Benché questa tecnica stia trovando un minimo impiego anche nell’adulto per la sua semplicità di esecuzione, tuttavia, si rivela più spesso inefficace, esponendo il paziente ad un alto tasso di rimozione a causa del dolore indotto dalla protesi ed al rischio di una conseguente recidiva. Questo perché un piede gia “formato” non riesce ad accogliere con la stessa capacità la protesi. Nel bambino, infatti, le percentuali di rimozione della protesi sono minime e legate a casi particolari in cui, spesso, si può prevedere e pianificarne la rimozione fin dall’inizio.
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Percorso post-operatorio piede piatto

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La chirurgia nell’adulto

Il decorso post operatorio può variare un minimo in base all’intervento effettuato.

Se si parla di interventi di osteotomie e transfer tendinei il paziente dovrà portare un gesso per 4 settimane circa in scarico complete a conclusione delle quali potrà riprendere in maniera graduale la deambulazione. La guida sarà possibile dopo 1 mese e mezzo circa mentre la ripresa delle attività sportive avverrà a circa 4-5 mesi.

Nel caso di interventi di artrodesi, al contrario, il gesso dovrà essere portato per 5 settimane sempre in scarico. Tuttavia, la ripresa da parte del paziente non sarà ulteriormente rallentata: la guida sarà possibile dopo 2 mesi ed un recupero dell’attività sportiva dopo 6-7 mesi.

La chirurgia nel bambino

I bambini hanno tempo di recupero molto rapidi.

Dopo l’intervento il paziente uscirà dalla sala operatoria con due gessi (dal ginocchio in giù lasciando libere le dita dei piedi), sui quali potrà camminare da subito. I due gessi, infatti, in questo caso hanno solo la finalità di evitare che il bambino assuma un atteggiamento vizioso dettato dalla contrazione muscolare antalgica. Dopo 15 giorni i gessi potranno essere rimossi e il paziente potrà riprendere le sue normali abitudini. Ultime conquiste saranno la corsa ad 1-2 mesi e gli sport da contatto a 3-5 mesi.
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