Frattura del malleolo (tibiale e peroneale e terzo) - Federico Usuelli

La caviglia è formata principalmente da tre ossa: la tibia, il perone (o fibula) e l’astragalo. Il malleolo è l’ estremità distale della tibia e del perone, ed è fondamentale per la stabilità dell’articolazione della caviglia.

Le fratture malleolari coinvolgono i malleoli, ossia le prominenze ossee situate ai lati della caviglia. Esistono tre principali tipi di lesioni, che possono coinvolgere uno o più di questi malleoli:

1. Frattura del malleolo mediale: coinvolge la parte interna della caviglia, ovvero l’estremità della tibia;
2. Frattura del malleolo laterale: coinvolge la parte esterna della caviglia, ossia l’estremità distale del perone;
3. Frattura del malleolo posteriore: coinvolge la parte posteriore della tibia, a livello della caviglia.

Una frattura può essere malleolare (coinvolge un solo malleolo), bimalleolare (coinvolge il malleolo mediale e laterale), o trimalleolare (coinvolge malleolo mediale, laterale e posteriore).

Le fratture malleolari sono comunemente causate da traumi diretti, cadute o torsioni della caviglia, e possono essere accompagnate da danni ai legamenti che stabilizzano la caviglia. I sintomi includono dolore, gonfiore, difficoltà a caricare peso sulla caviglia e, in alcuni casi, deformità evidente.

Il trattamento può variare da conservativo, con immobilizzazione tramite gesso o tutore, a chirurgico, nel caso di fratture scomposte (anche minimamente) e instabili, per ripristinare l’allineamento corretto delle ossa e garantire una corretta guarigione.

È importante ricordare come la caviglia sia una articolazione congruente e i malleoli rappresentino l’elemento chiave di questa congruenza. Come scritto altre volte, possiamo paragonare la caviglia ad un puzzle perfetto. L’obiettivo di un intervento di riduzione e sintesi in caso di frattura è quello di ripristinare nel modo più fisiologico possibile la congruenza articolare, riducendo il conseguente rischio di artrosi post traumatica di caviglia.

Cause frattura malleolo

Le fratture malleolari sono generalmente causate da traumi o forze eccessive applicate all’articolazione della caviglia. Spesso sono causate da traumi ad alta energia, ma altrettanto spesso possono essere traumi innocui a determinare frattura composta o scomposta del malleolo peroneale, tibiale o del terzo malleolo.

Le cause principali includono:

1. Traumi diretti: Un colpo diretto alla caviglia, ad esempio in un incidente stradale o in uno sport di contatto, può causare una frattura malleolare. La forza dell’impatto può essere sufficiente a rompere uno o più malleoli;
2. Torsioni o distorsioni di caviglia: Movimenti di rotazione improvvisi o anomali, come una torsione eccessiva del piede verso l’interno o l’esterno, possono causare fratture malleolari. Questo è particolarmente comune negli sport che richiedono cambi di direzione rapidi (come il calcio, il basket o lo sci);
3. Cadute: Cadere con il piede in una posizione instabile o atipica può generare una frattura della caviglia. Questo è particolarmente comune in incidenti domestici o sportivi, soprattutto se il peso del corpo si scarica in modo anomalo sulla caviglia. In questo caso non è infrequente avere concomitanti fratture di calcagno e astragalo a rendere più complesso ed invalidante il quadro;
4. Trauma da compressione: Una forza compressiva, come saltare dall’alto e atterrare male, può causare una frattura, specialmente se l’articolazione della caviglia è bloccata in una posizione rigida al momento del trauma;
5. Incidenti stradali: Gli impatti causati da incidenti in auto o moto possono provocare fratture malleolari, spesso associate a lesioni più complesse della caviglia e del piede. Sono spesso traumi complessi in cui la caviglia rappresenta una parte dell’evento traumatologico e in cui, talvolta, le priorità iniziali sono più importanti e critiche della caviglia. In questi casi il chirurgo ortopedico si può dedicare alla frattura di caviglia, una volta stabilizzati gli altri parametri;
6. Osteoporosi: Anche se non è una causa diretta, questa condizione rende le ossa più fragili e suscettibili alle fratture, aumentando il rischio di lesioni anche con traumi relativamente minori, come una caduta da una piccola altezza o banali piccoli traumi distorsivi;
7. Incidenti sportivi: Sport ad alta intensità, in particolare quelli con contatto fisico o che richiedono cambi di direzione rapidi (calcio, rugby, pallacanestro), rappresentano una causa frequente di fratture malleolari, soprattutto se vi è un trauma combinato con una torsione della caviglia;
8. Forze di stress ripetitivo (frattura da stress):Sebbene meno comuni, anche microtraumi ripetuti o stress meccanici continui possono provocare fratture da stress nei malleoli, particolarmente negli atleti che svolgono attività ad alta intensità o che richiedono sollecitazioni ripetute della caviglia, come corridori o ballerini. Si tratta il più delle volte di frattura composta di malleolo tibiale o malleolo peroneale

In generale, la causa esatta della frattura dipende dal meccanismo della lesione e dalla forza applicata sulla caviglia.

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Sintomi frattura del malleolo

La frattura del malleolo (tibiale, peoneale e terzo) si manifesta con alcuni sintomi principali, che includono:

• Dolore intenso: Il dolore è immediato e localizzato nella regione del malleolo, spesso peggiora con il movimento o il carico sull’arto interessato (da evitare fino a prima visita specialistica ortopedica);
• Gonfiore: L’area attorno alla caviglia si gonfia rapidamente dopo la frattura;
• Ematoma o livido: Si può notare la formazione di un livido attorno alla caviglia, a causa della rottura dei vasi sanguigni nella zona;
• Difficoltà a camminare: Il paziente spesso non riesce a camminare o a sopportare il peso sull’arto interessato;
• Deformità visibile: In alcuni casi, soprattutto in caso di frattura scomposta del malleolo, si può notare una deformità nella regione della caviglia;
• Instabilità articolare: La caviglia può risultare instabile, con una sensazione di “cedimento” quando si prova a muoverla.

Oltre a questi sintomi è importante considerare eventuali compressioni del fascio neurovascolare. Alterazioni della sensibilità e alterazioni caldo/freddo, possono essere segnali predittivi che non devono essere trascurati e che devono portare il paziente ad una consulenza urgente

Se vuoi approfondire l’argomento, leggi anche: “Distorsione alla caviglia: l’importanza di riconoscere i sintomi”.

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Tipologie di fratture malleolari

Il termine “fratture malleolari” si riferisce alle fratture che coinvolgono i malleoli della caviglia.

Esistono diverse tipologie di fratture, che possono essere classificate in base al malleolo coinvolto e al meccanismo della frattura. Ecco le principali:

1. Frattura del malleolo laterale (perone)

 Descrizione: Coinvolge il malleolo laterale, che è la parte inferiore del perone (fibula). Questa è una delle fratture più comuni della caviglia.

Tipologia: Può essere semplice, composta (quando i frammenti ossei sono allineati) o scomposta (quando i frammenti sono disallineati).

Trattamento: Se la frattura è composta e stabile, può essere trattata con immobilizzazione con tutore; se è scomposta, richiede intervento chirurgico di riduzione e sintesi con fissazione interna mediante placca e viti.

2. Frattura del malleolo mediale (tibia)

Descrizione: Riguarda la parte inferiore della tibia, nella porzione interna della caviglia. Le fratture del malleolo mediale sono più rare rispetto a quelle del malleolo laterale, ma sono pur sempre frequenti.

Tipologia: Può essere isolata o associata a fratture di altre parti della caviglia.

Trattamento: A seconda della stabilità e della scomposizione della frattura, si può optare per un iter conservativo con immobilizzazione con tutore o per la fissazione interna.

3. Frattura bimalleolare

Descrizione: Coinvolge sia il malleolo laterale (perone) che il malleolo mediale (tibia).

Gravità: Questo tipo di frattura compromette notevolmente la stabilità dell’articolazione della caviglia, portando a una caviglia instabile.

Trattamento: Richiede un intervento chirurgico per riparare entrambe le fratture con placche, viti o altri dispositivi di fissazione interna.

4. Frattura trimalleolare

Descrizione: Coinvolge i tre malleoli della caviglia: il malleolo laterale (perone), il malleolo mediale (tibia) e il malleolo posteriore (la parte posteriore della tibia).

Gravità: Questa frattura è molto grave e spesso associata a dislocazione della caviglia. Comporta una significativa instabilità articolare.

Trattamento: Richiede sempre un intervento chirurgico con riduzione aperta e fissazione interna.

5. Frattura del malleolo posteriore

Descrizione: Coinvolge la porzione posteriore della tibia, conosciuta come il malleolo posteriore.

Associata a: Spesso si accompagna a fratture del malleolo laterale o a lesioni del legamento deltoideo.

Trattamento: La chirurgia è generalmente necessaria anche in caso di frammento di piccole dimensioni e poco dislocato.

6. Frattura con lesione del sindesmosi tibio-peroneale

Descrizione: Oltre alla frattura, può esserci una lesione della sindesmosi tibio-peroneale, la struttura legamentosa che tiene insieme tibia e perone. Questa lesione si verifica quando i legamenti tra la tibia e il perone vengono danneggiati, spesso associata a fratture malleolari laterali o bimalleolari.

Gravità: Questo tipo di lesione può causare un’instabilità significativa dell’articolazione della caviglia.

Trattamento: La chirurgia è necessaria per riparare sia la frattura che la sindesmosi con l’uso di viti di stabilizzazione o altri dispositivi specifici (tight-rope o zip-rope), che sono paragonabili a nuovi legamenti artificiali 

7.Frattura di Maisonneuve

Descrizione: Questa è una frattura particolare che interessa il perone (fibula), ma in un punto più alto, vicino al ginocchio, accompagnata da una lesione della sindesmosi tibio-peroneale e talvolta da una frattura del malleolo mediale.

Gravità: Anche se la frattura è lontana dalla caviglia, può causare instabilità significativa a livello dell’articolazione della caviglia.

Trattamento: La chirurgia viene solitamente eseguita per stabilizzare la sindesmosi e, se presente, trattare la frattura del malleolo mediale.

8. Frattura del pilone tibiale

Descrizione: Questo tipo di frattura coinvolge la parte inferiore della tibia, che forma la porzione superiore dell’articolazione della caviglia. È una frattura complessa che spesso coinvolge l’articolazione e può essere causata da traumi ad alta energia, come incidenti stradali o cadute da un’altezza considerevole.

Gravità: È una delle fratture della caviglia più gravi, con spesso necessità di riparazioni complesse e una lunga riabilitazione.

Trattamento: Prevalentemente chirurgico, con una combinazione di fissazione interna (placche e viti) e, talvolta, l’uso di un fissatore esterno in fase iniziale (in caso di sofferenza cutanea) che lasci spazio ad un secondo Inter definitivo con placca e viti interne

Classificazione di Weber

Un’altra classificazione comune per le fratture del malleolo laterale è la Classificazione di Weber, che si basa sulla posizione della frattura rispetto alla sindesmosi tibio-peroneale:

• Tipo A: Frattura sotto la sindesmosi (extra-articolare). Generalmente stabile;
• Tipo B: Frattura a livello della sindesmosi. Può essere stabile o instabile a seconda del danno ai legamenti;
• Tipo C: Frattura sopra la sindesmosi. Spesso associata a lesione del sindesmosi e instabilità della caviglia.

Le fratture malleolari possono variare in complessità da semplici fratture isolate a lesioni multiple e complesse che compromettono la stabilità della caviglia. Il trattamento varia in base al tipo di frattura, ma nei casi più gravi, la chirurgia è spesso necessaria per ripristinare la funzione della caviglia e prevenire complicanze a lungo termine.

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Diagnosi di un malleolo rotto

La diagnosi di una frattura malleolare si basa su una combinazione di valutazione clinica e indagini radiologiche. Ecco i passaggi principali per diagnosticare una frattura del malleolo:

1.Anamnesi

Il medico inizia con una raccolta anamnestica, durante la quale chiede al paziente informazioni sull’incidente (ad esempio, una caduta o una torsione violenta della caviglia), i sintomi, e la durata del dolore e del gonfiore;

2.Esame clinico

Il medico esamina la caviglia, alla ricerca di segni clinici che possono indicare una frattura:

• Gonfiore e lividi nella regione della caviglia;
• Dolore localizzato alla palpazione sul malleolo interno (mediale) o esterno (laterale);
• Deformità visibile o instabilità della caviglia;
• Difficoltà o incapacità a sostenere il peso sull’arto.

Durante questo esame, il medico può utilizzare anche alcune manovre per valutare la stabilità della caviglia e l’estensione del danno ai legamenti.

3.Radiografia (RX)

È l’indagine principale per confermare la presenza di una frattura. Di solito vengono eseguite radiografie in due o tre proiezioni della caviglia (antero-posteriore, laterale e obliqua)

Le radiografie permettono di visualizzare la linea di frattura e di valutare se la frattura è composta (dove i frammenti ossei sono ancora allineati) o scomposta (dove i frammenti sono disallineati).

4. Tac (Tomografia Computerizzata)

In caso di frattura confermata, un esame di secondo livello è assolutamente necessario.

La TAC viene utilizzata per avere una visione tridimensionale dell’osso fratturato e per pianificare meglio un eventuale intervento chirurgico.

5. Risonanza Magnetica (RM) (opzionale)

La RM non è di routine per la diagnosi di frattura malleolare, ma può essere utile per valutare danni associati ai tessuti molli (come i legamenti e i tendini), soprattutto se si sospettano lesioni concomitanti alla frattura.

6. Ecografia

Esame poco utile in questo frangente.

La combinazione di anamnesi, esame clinico e radiografico è solitamente sufficiente per diagnosticare correttamente la rottura del malleolo. 

La TAC invece è un esame che ha un impatto importante sull’operatività del chirurgo e sulla sua comprensione della frattura e delle eventuali manovre necessarie per una chirurgia ottimale.

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Intervento chirurgico e trattamento standard per frattura al malleolo

1. Valutazione Pre-Operatoria

• Anamnesi completa e valutazione clinica: Il medico esamina la storia dell’infortunio e la salute generale del paziente, effettuando un esame obiettivo per valutare gonfiore, deformità e stabilità articolare.
• Indagini diagnostiche: Radiografie standard e TAC vengono eseguite per una diagnosi accurata e per pianificare l’intervento chirurgico.

2. Tempistica dell’Intervento Chirurgico

• L’intervento viene di solito eseguito entro 1-2 settimane dall’infortunio per ridurre il gonfiore e migliorare le condizioni dei tessuti molli (periodo finestra da evitare). In caso di fratture scomposte e instabili, è necessario un intervento d’urgenza. Se possibile, è preferibile eseguire l’intervento entro 24 ore dal trauma.

3. Anestesia

• L’intervento viene eseguito in anestesia periferica (spinale o blocco periferico). L’anestesista può associare una sedazione o un’anestesia generale in accordo con il paziente.

4. Tecnica Chirurgica
   La tecnica varia a seconda del tipo di frattura (malleolo mediale, laterale o posteriore). L’obiettivo è ripristinare la stabilità della caviglia e l’allineamento dei frammenti ossei per favorire una rapida guarigione.

• Frattura del malleolo laterale (perone): In caso di frattura scomposta, si esegue una riduzione aperta per allineare i frammenti. Si utilizzano placche e viti metalliche, preferibilmente in titanio, per mantenere l’allineamento e stabilizzare l’osso.
• Frattura del malleolo mediale (tibia): Se scomposta, si procede con una riduzione e stabilizzazione dei frammenti, utilizzando almeno due viti. Talvolta, è necessaria l’applicazione di una placca;
• Frattura del malleolo posteriore (terzo malleolo): Se coinvolto, può essere necessario ridurre e fissare anche il malleolo posteriore. In passato si riteneva poco importante questa frattura e si sintetizzava solo in caso di frammento di grandi dimensioni ed in presenza di rilevante scomposizione. Oggi, è ormai riconosciuto che questo malleolo è cruciale per la funzione della sindesmosi e deve essere trattato in tutte le fratture. L’approccio chirurgico può essere postero-mediale o postero-laterale;
• Eventuali lesioni legamentose: Se ci sono danni ai legamenti o instabilità, è possibile eseguire una riparazione legamentosa durante l’intervento.

5. Controllo Post-Operatorio

• Dopo l’intervento, il paziente indossa un tutore o un gesso per proteggere la caviglia (generalmente per 4 settimane). Il periodo di immobilizzazione varia in base al tipo di frattura e alla stabilità raggiunta. Oggi si riconosce che fratture ridotte e sintetizzate con massima stabilità possono essere curate con carico immediato e assenza di immobilizzazione (protocollo fast-track).

6. Riabilitazione

• Una volta stabilmente guarita la frattura o, nel caso del protocollo fast-track, immediatamente, inizia la riabilitazione per ripristinare l’educazione al passo e la funzionalità della caviglia. La fisioterapia è una parte essenziale di questo processo. Non si tratta di un percorso manipolativo o di recupero articolarità passivo, ma di un iter in cui l’esercizio terapeutico dedicato specifico e guidato da fisioterapista fa la differenza.

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Intervento malleolo: iter chirurgico proposto dal team Dr Usuelli

Basandomi sui principi moderni di chirurgia ortopedica e sulla nostra esperienza, ritengo possibile delineare un iter ottimale personalizzato, che includa tecniche e approcci avanzati per migliorare i risultati e ridurre i tempi di recupero.

1. Valutazione Avanzata Pre-Operatoria

• Tecniche di imaging avanzato: Utilizziamo TAC con sistemi di misurazione semiautomatica (intelligenza artificiale) per il planning.

2. Intervento Personalizzato

• Minima invasività e stimolo biologico (cellule mesenchimali): Questo comporta incisioni più piccole, meno danno ai tessuti molli e un recupero più rapido. Ad esempio, si può optare per tecniche percutanee o mini-open per la riduzione delle fratture e l’inserimento dei mezzi di sintesi. Un ulteriore vantaggio è offerto dalla possibilità di ricorrere a cellule mesenchimali prelevate da midollo osseo o tessuto adiposo del paziente, che prima venga opportunamente scannerizzato da un punto di vista biologico;
• Materiali di ultima generazione: L’uso di placche e viti in materiali più avanzati, come le leghe di titanio, riduce la necessità di un secondo intervento per la rimozione del materiale.

3. Protocollo di Recupero Accelerato (Fast Track Recovery)

• Il mio gruppo potrebbe seguire un protocollo di recupero accelerato con un focus sulla mobilizzazione precoce, incluso il carico immediato.

4. Fisioterapia e Riabilitazione Intensiva

• Programma personalizzato: Dopo l’intervento, prescriviamo un programma intensivo di riabilitazione personalizzata per recuperare funzionalità e stabilità articolare, e rieducazione del passo, includendo esercizi specifici per la forza e la propriocezione;
• Tecniche avanzate di riabilitazione: L’uso di terapia in acqua (idrokinesiterapia) o macchine a compressione attiva può ridurre il dolore e accelerare il recupero e il controllo del movimento.

L’iter chirurgico per le fratture del malleolo si basa su una combinazione di tecniche di riduzione e fissazione interna. Tuttavia, il nostro gruppo potrebbe adottare un approccio mini-invasivo, con l’utilizzo di materiali avanzati e protocolli di recupero accelerato, focalizzandosi sulla riduzione del dolore post-operatorio, il recupero funzionale rapido e il miglioramento della qualità di vita del paziente nel lungo termine.

Se vuoi approfondire l’argomento, leggi anche: “Lesione o rottura di caviglia: l’iter riabilitativo corretto

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FAQ – Domande frequenti sulla frattura malleolare

1.Quanto si tiene l’ingessatura al malleolo fratturato?

Nella maggior parte dei casi operati non è necessaria immobilizzazione.

2.Frattura malleolo, quali sono i tempi di pieno recupero?

La guarigione scheletrica avviene tra le 4 e le 8 settimane.Il pieno recupero spesso però richiede fino a 6 mesi.

3.Cosa fare per accelerare la guarigione di una frattura al malleolo?

In linea con i consigli del chirurgo, carico immediato, rieducazione al passo, stretching del tricipite portano ad un percorso di guarigione ideale

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