Possono sembrare semplici sigle, senza significato.
Rappresentano, invece, trattamenti diversi con indicazioni che spesso si sovrappongono.
Infatti, nella caviglia, la cartilagine raramente è danneggiata isolatamente e, più spesso, nella lesione è coinvolto il piano osseo sottostante: l’osso subcondrale.
Spieghiamo i nostri risultati con l’articolo: «Treatment of osteochondral lesions of the talus with autologous collagen-induced chondrogenesis: clinical and magnetic resonance evaluation at one-year follow-up» su JOINTS.

Il carattere della lesione cartilaginea

Infatti, sotto il tratto cartilagineo è proprio quest’area che appare edematosa e sofferente.
Ad una risonanza magnetica, si vedrà il classico quadro sfumato, proprio del tessuto osseo sofferente. Spesso in ambulatorio, per i miei pazienti,  lo definisco con il termine “spugna che sanguina”.
È un’immagine visiva eloquente di come sia l’osso intorno all’area di lesione della cartilagine.
Spesso è preponderante la lesione della cartilagine e, quindi, la lesione di estende maggiormente in superficie, altre volte, invece,  la lesione cartilaginea è solo il coperchio di un pozzo ed il tessuto patologico si estende enormemente in profondità, come una vera e propria cisti sub-condrale (letteralmente: “sotto la cartilagine”).
Oltre alla caratteristiche biologiche della lesione, è importante dove è situata la lesione. Può, infatti, essere “contained” o “uncontained”.
In poche parole, una lesione può avere delle spalle ed essere paragonabile ad un pozzo con due pareti ed in questo caso si definisce come “contained”, contenuta,  oppure può essere localizzata sul bordo del profilo dell’astragalo e, pertanto, non avere una parete. In tal caso la lesione non è contenuta e si definisce “uncontained”.
Può sembrare un aspetto che interessa solo il chirurgo, ma, in realtà, è molto di più.
Infatti, immaginiamo di dover ridare il volume corretto all’area di lesione. Questo sarà indubbiamente tecnicamente più facile nel caso delle lesioni contenute. Si tratterà di “riempire il pozzo” e, poi, di metterci un coperchio in grado di rigenerare cartilagine.
Invece, ridare il volume originario ad una lesione senza pareti è indubbiamente una sfida più complicata. Immaginiamo di avere a nostra disposizione tanti granellini d’osso da impilare uno sull’altro, senza, però, avere a disposizione una parete che il contenga e li tenga fermi. Può sembrare un’immagine semplicistica, ma è davvero molto vicina alle difficoltà che ha il chirurgo quando deve curare lesioni simili.
Abbiamo analizzato le nostre lesioni, è in termini percentuali abbiamo osservato una distribuzione diversa della lesioni a secondo dell’evento scatenante il danno.
In caso infatti, più raramente, l’origine del danno risieda nel sovrappeso, la lesioni sono più probabilmente posizionate al centro e, quindi, sono contenute.
È bene notare come non basti un banale stato di sovrappeso ad indurre una lesione cartilaginea, ma si parla di una vera e propria obesità, prolungata negli anni.

La distorsione di caviglia: lesione della cartilagine post-traumatica

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In caso, invece, la lesione sia posizionata sulle parete dell’astragalo, più frequentemente è di origine post-traumatica: fratture, distorsioni di caviglia, instabilità. Più frequentemente succede che lesioni mediali si verifichino nel caso di traumi distorsivi in inversione e per instabilità laterale, viceversa lesioni laterali in caso di distorsioni di caviglia in eversione e di instabilità mediale.

Le tecniche chirurgiche per la riparazione della lesione cartilaginea

  • AMIC

La tecnica AMIC combina il potenziale biologico dell’organismo stesso con l’utilizzo di una membrana. Ovviamente la membrana è paragonabile ad un matrix, un foglietto in grado di dare la tridimensionalità della cartilagine, non però, in grado di riprodurre la tridimensionalità complessa di una lesione cartilaginea associata ad una lesione subcondrale profonda. In questi casi, si innesta la lesione con tessuto osseo spongioso in grado di colmare il buco e poi si posiziona la membrana. Ovviamente è un’operazione più semplice nel caso la lesione abbia delle pareti, ossia come spiegato prima, nel caso in cui la lesione sia contenuta.


  • ACIC

La tecnica ACIC coniuga il potenziale biologico dell’organismo con una sorta di “schiuma” tridimensionale, in grado di colmare gap e lesioni di grandi dimensioni che coinvolgano il piano cartilagineo e d osseo.
In poche parole, come per AMIC, è prevista una toilette della lesione fino ad ottenere un fondo della lesione stabile e poi tramite micro o nano-perforazioni favorire la fuoriuscita di cellule mesenchimali dalla profondità del midollo osseo.
Queste cellule, come spiegate in superficie hanno bisogno di trovare un ordine per ridare vita ad un tessuto simile alla cartilagine.
Trovano quest’ordine nel caso dell’AMIC nell’ormai “famosa” membrana. Nel caso, però, la lesione sia profonda è prioritario ridare anche volume all’area, utilizzando tessuto osseo spongioso da innestare.
Al contrario, nel caso di ACIC, una volta eseguite le perforazioni, il volume viene dato da questa sorta di schiuma biologica, ricca di zuccheri e proteine, senza la necessità di innesto osseo.
Questo vantaggio tecnico è molto utile nei casi in cui le lesione non sia contenuta e, pertanto, sia difficile colmare il gap con semplici “granellini” d’osso.
Con ACIC il lavoro del chirurgo diventa simile a quello di un Maestro vetraio di Murano, quando soffia nel vetro e crea una bolla. Allo stesso modo, il chirurgo inietta con uno strumento dedicato una sorta di bolla che plasma a ricostituire la forma originaria dell’astragalo.


Joints

Abbiamo pubblicato i risultati della nostra tecnica ACIC artroscopica su questa rivista, orientata alla chirurgia artroscopica ed al ritorno allo sport.
In base ai nostri risultati, anche ACIC è un trattamento affidabile che estende ulteriormente le indicazioni ai trattamenti cartilaginei, anche a quei casi dove difficilmente sia possibile prevedere un ripristino dell’anatomia con altre tecniche.
Per valutare la bontà dei nostri risultati, ovviamente, non ci siamo limitati a chiedere ai nostri pazienti come stessero un anno dopo.
Il benessere dei nostri pazienti è la nostra motivazione, come medici. Come “uomini di scienza”, è, però, fondamentale andare anche ad approfondire i meccanismi riparativi.
Pertanto, abbiamo, oltre a questo, studiato nel dettaglio cosa è successo nelle loro caviglie attraverso un’indagine eseguita con risonanza magnetica ad 1 anno e ricostruito quanto abbiamo osservato attraverso uno strumento disegnato per analizzare la cartilagine: la scala MOCART.
Ovviamente, quello di cui ci siamo preoccupati è che al benessere del paziente corrispondesse una reale rigenerazione tessutale di osso e cartilagine all’interno della caviglia dei  nostri pazienti.
La nostra ipotesi è stata confermata ed un anno è un tempo sufficiente per poter parlare in modo affidabile di risultati preliminari.
Ovviamente, una terapia cartilaginea deve manifestarsi efficace oltre questo limite temporale e guardare con soddisfazione oltre ai cinque anni della riparazione.
Questo è l’obiettivo che ci siamo prefissati!

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