L’alluce valgo è una deformità che coinvolge il primo dito del piede e che vede alla base della deformità la “varizzazione” del primo metatarso. Si tratta quindi di una deformità scheletrica, strutturale.

L’alluce valgo colpisce molto più comunemente le donne ed è la prima causa di intervento chirurgico sull’avampiede.

Non si è ancora arrivati a definire una causa per questa patologia. C’è chi sostiene che le scarpe a punta e i tacchi abbiano un ruolo importante ma, la realtà, è che tutti i chirurghi si ritrovano ad operare di alluce valgo pazienti che nella loro vita hanno indossato scarpe con tacchi alti cosi come pazienti che hanno preferito indossare una scarpa “comoda”.

È chiaro quindi che la causa non è da ricercare nella semplice calzatura, ma che vi sia una importante relazione con la postura e con eventuali vizi ad essa correlati.
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Sintomatologia

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La sintomatologia che più comunemente le pazienti riferiscono è un dolore a livello del primo dito, là dove si sviluppa la “borsite“, comunemente chiamata cipolla, che può arrivare a distribuirsi dorsalmente e che può inoltre coinvolgere i metatarsi dando luogo alla comune metatarsalgia da sovraccarico.

Molte volte queste metatarsalgie vengono scambiate per neuromi di Morton operati erroneamente e ripetutamente. In realtà non si tratta di un reale neuroma, ma di un “sovraccarico“. Sono due concetti diversi.

Il neuroma di Morton infatti è un “rigonfiamento”, un aumento di volume del nervo sensitivo interdigitale. Più comunemente si presenta tra il terzo e il quarto metatarso ed è provocato da uno stimolo irritativo cronico di natura meccanica.

Al contrario la metatarsalgia è un sovraccarico a livello delle teste dei metatarsali causato dall’inefficienza del primo metatarso, non più in grado di eseguire correttamente la sua fase propulsiva del passo e che cede il suo compito ai metatarsi minori.
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La natura scheletrica della deformità e i rimedi naturali

Proprio per la natura scheletrica della deformità pensare a rimedi naturali può non essere il consiglio giusto e può rappresentare una importante perdita di tempo.

Ginnastica, massaggi, pediluvi, oli essenziali, ma anche separatori in silicone, correttori notturni non sono reali rimedi per l’alluce valgo. La natura scheletrica della deformità infatti non lascia spazio a formule terapeutiche che non vadano ad correggere la deformità stessa. Anche gli spaziatori infatti vanno semplicemente ad agire creando una spinta sulle dita con il rischio di indurre ulteriori deformità a questo livello.
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Intervento chirurgico

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L’intervento chirurgico rimane l’unico reale trattamento nel caso di alluce valgo.

Talvolta un plantare può essere di aiuto nei casi in cui la sintomatologia sia solo riservata ai metatarsi. Al contrario non è un rimedio efficace in caso di borsite o dolore a livello del metatarso lateralemente, la dove si crea la cosi chiamata cipolla.

L’intervento chirurgico può prevedere diversi tempi accessori a seconda della gravità del valgismo e della sintomatologia. Inoltre varie sono le tecniche a cui il chirurgo può ricorrere. Si parla di chirurgia open, mini-invasiva/percutanea, o di tecniche miste.
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La valutazione del paziente

Prima di decidere se un paziente sia candidato per un intervento di correzione dell’alluce valgo è importante una corretta valutazione clinica. Questa non ci serve solo per decidere quale tecnica utilizzare, ma anche per valutare la necessità di intervenire non solo a livello dell’alluce, ma anche dei metatarsi o delle dita.
In alcuni casi l’alluce valgo può essere dovuto ad una pronazione del piede. Si tratta di casi particolari, ma in cui è molto importante effettuare una corretta diagnosi per evitare recidive del valgismo. Infatti in questi pazienti è indispensabile una correzione anche del piattismo del piede attraverso tempi chirurgici a livello del retropiede, essenziali per il buon risultato dell’intervento.
Il piede quindi, per un corretto planning chirurgico, non va solo valutato clinicamente, ma anche radiograficamente con una radiografia in carico.
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Chirurgia open

Si tratta delle tecniche tradizionali che prevedono una incisione cutanea per poter esporre l’articolazione.

Si parla di tecniche open o a cielo aperto proprio perché permettono la diretta visualizzazione dell’articolazione o del segmento osseo in questione. Questo ha sicuramente vantaggi e svantaggi tra cui: la possibilità di vedere chiaramente e quindi una precisione chirurgica notevole, il limite legato alla grandezza dell’incisione chirurgica.

Nelle tecniche open tradizionali l’osteotomia ossea, quindi il taglio a livello del segmento osseo interessato, viene sintetizzata, cioè bloccata con dei mezzi di sintesi (comunemente viti).
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Chirurgia mini invasiva/percutanea

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La chirurgia mini-invasiva o percutanea viene effettuata attraverso piccole incisioni cutanee, dei veri e propri “buchini”, attraverso i quali vengono introdotti gli strumenti chirurgici. Si tratta di “mini-frese” molto simili a quelle utilizzate dai dentisti, con le quali si effettuano delle osteotomie per poter ottenere il corretto riallineamento.

Nella tecnica mini-invasiva tradizionale, non è previsto l’utilizzo di mezzi di sintesi (viti, fili o placche) per sintetizzare le osteotomie create. Questo può essere il motivo per cui il piede tende a rimanere gonfio per più tempo nel post operatorio, in quanto le osteotomie, senza mezzi di sintesi, necessitano di più tempo per guarire formando il callo osseo. Inoltre, il non utilizzo di mezzi di sintesi, aumenta l’importanza del ruolo del bendaggio, che entra a far parte del gesto chirurgico. Il bendaggio infatti deve essere effettuato con cura in sala operatoria ancora in regime di sterilità, con specifiche e fondamentali accortezze. Non deve essere gestito dal paziente nel post operatorio e in alcuni casi può richiedere un controllo intermedio prima dei 15 giorni, tempo previsto per la de-sutura.

Molti sono i vantaggi di questa tecnica: piccole incisioni, tempi chirurgici brevi, ridotto sanguinamento, nessun mezzo di sintesi impiantato. Vi sono però alcuni svantaggi che non inficiano la validità della tecnica, ma che il paziente deve conoscere: gonfiore protratto per un periodo più prolungato rispetto alle tecniche tradizionali, a cui talvolta si associa anche un dolore periferico protratto, legato a tempi di guarigione dell’osteotomia più lunghi proprio per la mancanza dei mezzi di sintesi, learning curve del chirurgo.
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Tecniche miste

Tuttavia, non tutte le deformità sono correggibili con le tecniche mini-invasive o percutanee. Ecco l’importanza di un buon planning pre operatorio. Il chirurgo deve essere libero di scegliere la tecnica più indicata al tipo di deformità presente.

Spesso, infatti, i pazienti presentano deformità più articolate e complesse. In questi casi, non bisogna comunque rinunciare completamente alla possibilità di una chirurgia mini-invasiva. Si parla infatti di tecniche miste, che prevedano alcune correzioni eseguite con tecnica percutanea ed altre attraverso piccole incisioni.

La differenza tra le tecniche miste e le tecniche tradizionali open è che queste cercano di ridurre il più possibile le incisioni chirurgiche e la conseguente esposizione dell’articolazione effettuando mini-incisioni cutanee e ricorrendo, dove possibile, alla chirurgia percutanea.
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Consigli pratici validi per ogni tecnica chirurgica

Il dolore viene gestito nell’immediato post operatorio attraverso la somministrazione di antidolorifici direttamente in vena, questo ne amplifica decisamente il loro effetto antalgico.

Al momento della dimissione il paziente può deambulare autonomamente con l’apposita scarpa post operatoria. Le stampelle non sono necessarie se non in rari casi per abituarsi ai primi passi.

Il ruolo della medicazione cambia a seconda delle tecniche utilizzate. Ha infatti un ruolo solo di protezione e di sterilità nelle tecniche open, mentre diventa parte dell’intervento chirurgico nelle tecniche mini-invasive/percutanee o miste. Nel caso di tecniche open la gestione della medicazione è lasciata al paziente che può medicare la ferita a giorni alterni e rifare in maniera autonoma la medicazione.

Nel caso di tecniche mini-invasive/percutanee o miste invece, la medicazione fa parte dell’intervento chirurgico stesso e non deve essere lasciata alla gestione del paziente: sarà il chirurgo stesso ad effettuare un controllo a 10 giorni circa dall’intervento per rivedere la medicazione.

Indipendentemente dalla tecnica chirurgica il paziente deve essere avvisato del possibile sanguinamento che può andare a macchiare il bendaggio stesso senza che questo debba rappresentare un problema o motivo di allarme.

Come spiegato la tumefazione quindi il gonfiore nel post-operatorio possono dipendere dalla tecnica chirurgica, ma anche da caratteristiche proprie del paziente o dall’intervento eseguito precedenti interventi chirurgici. Il gonfiore può essere più prolungato nel caso delle tecniche che non prevedano l’utilizzo di mezzi di sintesi in quanto la loro assenza ritarda la formazione di callo osseo e quindi la completa guarigione dei tessuti in generale. Si badi bene, la tumefazione per quanto fastidiosa non è da confondere con la non riuscita dell’intervento che può essere ottima per qualsiasi tecnica utilizzata purché sia la tecnica con cui ha più confidenza il chirurgo che la esegue.
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Tempi di recupero

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In linea generale, si tratta di interventi programmabili con un’anestesia periferica (addormentando l’arto dalla gamba in giù o dalla caviglia in giù) ed in regime di day-hospital.

Al paziente viene generalmente concesso il carico immediato con scarpe post-operatorie dedicate da portare per 4 settimane.

A 30 giorni con una radiografia ed un controllo clinico si valuta la corretta guarigione delle osteotomie, anche se difficilmente sarà già visibile il callo osseo alla radiografia in quanto ancora radio-trasparente, e si abbandona la scarpa post-operatoria per tornare ad una scarpa comoda. In questo momento del decorso post-operatorio, è assolutamente normale avere un piede ancora moderatamente gonfio come lamentare qualche dolore e difficoltà durante il passo.

È bene pensare di tornare a scarpe esteticamente appaganti (strette in punta e con tacchi importanti) non prima di 3 mesi anche a seconda della tecnica chirurgica scelta. Lo stesso vale per attività fisica intense in carico.
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