Il F.A.R.G. (Foot and Ankle Reconstruction Group) si conferma un progetto giovane, che riscuote interesse.

Ieri sera, a Parma, i padroni di casa sono stati il dr. Luca Berni ed il dr. Federico Liuni, di Ortopedia Borgotaro (OTB).

Il tema della riunione è stato, come sempre, un punto di incontro tra i colleghi che si occupano di Traumatologia e chi, come noi, “viene dopo”, perché si occupa di chirurgia ricostruttiva, in elezione.

Questa volta è stato il turno delle fratture malleolari e dei loro esiti artrosici.

Il take-home-message della serata è che la prevenzione dell’artrosi, passa dalla gestione ottimale della Traumatologia, che riduce o, quantomeno, rallenta l’insorgenza di artrosi di caviglia post-traumatica.

Le fratture del terzo malleolo (malleolo posteriore) e la sindesmosi: quando operarle?

Il terzo malleolo o malleolo posteriore è probabilmente il meno noto per i pazienti.

È identificabile come la porzione articolare posteriore della tibia.

Storicamente, è stato il meno considerato da noi Ortopedici.

Infatti, il planning preoperatorio di queste fratture ha sempre dedicato grande spazio al malleolo tibiale e al malleolo peroneale, limitando la necessità di sintetizzare (ossia di operare e riportare nella posizione corretta) il terzo malleolo solo ai casi in cui questo fosse di grandi dimensioni.

L’orientamento moderno è cambiato, alla luce di una maggior comprensione dell’anatomia. Il terzo malleolo, infatti, è la chiave di volta per curare l’instabilità della sindesmosi.

Penso sia interessante provarlo a spiegare semplicemente.

La caviglia, lo abbiamo detto più volte, è un’articolazione congruente. In poche parole è un puzzle precisissimo, in cui tutto corrisponde e combacia perfettamente.

Tibia e perone sono paragonabili ad una pinza elastica, che mantiene in posizione, all’interno del loro mortaio, l’astragalo.

Ebbene, questa pinza tra tibia e perone è mantenuta serrata da legamenti con caratteristiche di particolare resistenza ed elasticità, che, comunque, permettono un movimento di adattamento.

Una frattura trimallleolare puè compromettere questa stabilità. Il terzo malleolo è la regione anatomica dove questi legamenti si inseriscono.

Pertanto, per prevenire l’instabilità della sindesmosi è importante dare l’importanza che merita a questo terzo malleolo.

La decisione di operare o meno il terzo malleolo, probabilmente, dovrebbe essere presa in base alla posizione della frattura (dove si è’ rotto?) e non solo in base alle dimensioni (quanto è grande?).

In caso di artrosi, la protesi è l’unica soluzione? ”Joint-preserving surgery”: osteotomie sopramalleolari e chirurgia della cartilagine come forma moderna di prevenzione.

L’artrosi di caviglia, purtroppo, si può manifestare anche nei casi curati al meglio, a causa del:

  • danno cartilagineo;
  • dell’energia del trauma;
  • della deformità residua.

Oggi, un messaggio quasi unanimemente condiviso è che, in caso di artrosi, preservare il movimento dell’articolazione dovrebbe essere uno degli obiettivi primari del chirurgo.

È la definizione moderna del ruolo della protesi di caviglia. Si tratta di un principio che pensiamo di aver aver contribuito a diffondere. Ne siamo orgogliosi.

Il passo successivo è, però, considerare la “joint-preserving-surgery” come una possibilità. Infatti, in casi selezionati, preservare sia il movimento, che l’articolazione è un’opzione!

Si tratta di un’ulteriore frecca nell’arco della prevenzione.

Esistono, infatti, pazienti selezionati, in cui le procedure di rigenerazione cartilaginea associate a tecniche di riallineamento permettono di risparmiare non solo il movimento, ma anche l’articolazione stessa.

Questo è il contributo che il mio gruppo ha cercato di portare alla riunione. Grazie ancora a Luca e Federico, grazie a OTB, ospiti impeccabili. Grazie a Riccardo e Claudia (Riccardo D’Ambrosi, Claudia Di Silvestri) per aver presentato le nostre idee!

Ci vediamo a Milano per il prossimo appuntamento FARG!

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