Distorsione di Caviglia
Il male è già mezzo guarito quando se n’è scoperta la causa.
– San Francesco di Sales –
Introduzione
Tecnicamente si può definire con il termine “distorsione di caviglia” una temporanea perdita di contatto delle due superfici articolari che compongono la caviglia, con possibile lesione associata dei legamenti e della cartilagine articolare.
La distorsione di caviglia è un evento piuttosto comune. Questa può avvenire in inversione o eversione.
La sintomatologia che ne deriva può essere molto diversa a seconda dei casi e della gravità dell’evento distorsivo.
Tipicamente la caviglia tende a gonfiarsi, può comparire un ematoma più o meno esteso, mentre il dolore può variare di intensità a seconda dei movimenti, ma in alcuni casi può essere presente anche a riposo.
In un 10% fino al 30% dei pazienti che ha sperimentato una distorsione di caviglia, la tumefazione, l’instabilità, il dolore e la conseguente limitazione funzionale posso persistere per periodi prolungati e tendere a cronicizzarsi.
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Distorsione di caviglia: classificazione
Vi sono molte classificazioni utilizzate nella valutazione della distorsione di caviglia che si basano soprattutto sulla valutazione delle eventuali lesioni legamentose.
Spesso infatti, dopo una distorsione, ci si focalizza sulla valutazione della componente legamentosa, senza tenere in considerazione altre strutture.
In realtà l’evento più temibile dopo una distorsione di caviglia è la lesione cartilaginea.
Infatti dopo una distorsione è molto comune che venga riportata la lesione del legamento Peroneo Astraglico Anteriore.
Si tratta di un legamento extra-capsulare, come per tutti i legamenti della caviglia.
Questo dettaglio è in realtà molto importate. Infatti al contrario dei legamenti del ginocchio, pensiamo al molto conosciuto Legamento Crociato Anteriore, i legamenti della caviglia hanno la capacità, nella maggior parte dei casi, di ripararsi autonomamente grazie alla formazione di una cicatrice fibrosa.
Inoltre, la caviglia ha caratteristiche diverse rispetto, per esempio, al ginocchio. È un’articolazione congruente.
Significa che una superficie combacia con l’altra. Questo fenomeno regala una stabilità intrinseca molto forte.
Questa caratteristica, unita a quella descritta precedentemente, rende molto meno frequente la necessità di ricorrere ad interventi di ricostruzione legamentosa nella caviglia, rispetto al ginocchio.
Dopo una distorsione di caviglia è, però, fondamentale verificare la stabilità clinica (tramite la visita) e soggettiva (tramite l’intervista del paziente). In secondo luogo è importante focalizzarsi sul dolore, che lascerà presagire altri problemi (tendinei o cartilaginei).
Infatti nel primo caso ci troviamo davanti ad una instabilità di caviglia, nel secondo caso possiamo pensare invece ad una lesione osteocondrale ovvero della cartilagine articolare.
Ritengo pertanto che la valutazione clinica e radiologica degli esiti di una distorsione di caviglia, non debba solo prendere in considerazioni le eventuali lesioni legamentose, ma debba anche tenere conto di deformità scheletriche e propriocettività.
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Le tre tipologie di instabilità dei pazienti
Ecco perché classificare può essere un utile strumento per una diagnosi completa e dettagliata. Seguendo la nostra classificazione, pubblicata sulla rivista europea Foot and Ankle Surgery, possiamo parlare di “complesso peritalare” che comprende non solo la caviglia, ma che vede appunto come un unico complesso:
- la caviglia;
- l’articolazione sotto-astragalica;
- l’articolazione astragalo scafoidea.
Basandoci su questa classificazione, quando parliamo di instabilità di caviglia, possiamo distinguere 3 diversi gruppi di pazienti, senza pensare che uno sia più o meno grave dell’altro.
Questa classificazione infatti ci serve non per stabilire un grado di severità della distorsione, ma per definirne il “carattere” e la tipologia.
Parliamo quindi di:
- instabilità legamentosa, legata ad una lesione dei legamenti;
- instabilità scheletrica, quando abbiamo delle deviazioni scheletriche in varo o in valgo del piede e della caviglia;
- instabilità correlata alla propriocettività che è legata al tempo di risposta che intercorre tra lo stimolo e l’attivazione del muscolo corrispondente, in alcuni pazienti infatti il tempo di latenza tra stimolo e attivazione è aumentato.
Le lesioni osteocondrali
Lesione cartilaginea pre-operazione (cerchio rosso) e lesione cartilaginea post-operatorio (cerchio verde) a 24 mesi dal trattamento
Lesione cartilaginea pre-operazione (cerchio rosso) e lesione cartilaginea post-operatorio (cerchio verde) a 24 mesi dal trattamento
Come detto poco sopra, non sono le lesioni legamentose le più temibili conseguenze di una distorsione di caviglia, bensì le lesioni cartilaginee: lesioni osteocondrali.
La cartilagine articolare infatti può venire danneggiata a causa dell’impatto della distorsione stessa. La superficie articolare che rischia di essere maggiormente soggetta a questo tipo di lesione è quella dell’astragalo proprio per l’impatto con la superficie della tibia, segmento osseo soprastante.
Talvolta, ma molto più raramente si può ritrovare una “kissing lesions” ovvero lesioni combacianti che coinvolgono a specchio sia la superficie articolare astragalica che quella tibiale.
La pericolosità di queste lesioni deriva dal forte rischio di cronicizzazione. La cartilagine infatti non ha potere rigenerativo. Questo significa che il nostro corpo tenta di sostituire il tessuto cartilagineo lesionato con tessuto fibroso che ovviamente non ha le stesse caratteristiche e non è in grado di adempiere alle stesse funzioni.
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Diagnosi clinica della distorsione di caviglia
La visita specialistica diventa importante non solo per il trattamento immediato di una distorsione di caviglia, ma anche per valutarne gli esiti.
Il primo approccio è sempre quello di escludere una frattura con una semplice radiografia. Lo studio dei legamenti cosi come quello della cartilagine deve avvenire in un secondo momento. Infatti richiedere una risonanza nella fase acuta è un gesto inutile che non ci aiuterà nella diagnosi in quanto i tessuti appariranno sofferenti ed edematosi proprio per l’evento troppo ravvicinato.
Nel primo periodo che segue l’evento distorsivo è indicato il riposo, mantenere l’arto elevato, applicare ghiaccio eventualmente bendarlo per avere una sensazione di stabilità e controllare l’edema.
Talvolta i pazienti devono ricorrere all’utilizzo delle stampelle, se l’evento è stato molto traumatico. Per tutti è sicuramente molto utile l’idrokinesiterapia (andare a camminare in acqua), per il recupero della funzionalità.
È a distanza di qualche settimana, talvolta mesi, che si possono valutare gli esiti di una distorsione. In questo è il paziente stesso a guidarci. La domanda che solitamente viene posta è se il sintomo principale sia il dolore o l’instabilità. Si tratta di un quesito semplice, preciso, che il più delle volte non dà adito a dubbi e ci aiuta nel formulare una diagnosi precisa.
Un paziente che riferisce instabilità è un paziente che sente la caviglia poco stabile, specialmente quando cammina su terreni irregolari, che tende ad avere altri episodi distorsivi o cedimenti multipli.
Un paziente che lamenta soprattutto una sintomatologia dolorosa invece non sente la caviglia instabile, ma percepisce una limitazione funzionale nei movimenti, accompagnati appunto dal dolore.
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La visita specialistica
Una corretta diagnosi non può prescindere dagli esami strumentali. Gli esami diagnostici indispensabili sono:
La Radiografia
Va eseguita tassativamente in carico e deve riguardare i segmenti di piede e caviglia.
La radiografia ci permette di valutare l’asse scheletrico e indirettamente la biomeccanica di piede e caviglia. È un esame apparentemente semplice, ma in realtà fondamentale per la corretta formulazione di un planning chirurgico. In particolare oltre alle proiezioni standard ci è molto utile la proiezione di Saltzman a 20 gradi che ci permette di valutare il rapporto tra caviglia e calcagno.
La Risonanza Magnetica
Questo esame è fondamentale per la valutazione dei legamenti. I legamenti più importanti da valutare dopo una distorsione di caviglia sono il legamento Peroneo Astragalico Anteriore e il legamento Peroneo Calcaneare.
Come già detto il legamento peroneo astragalico anteriore, si lesiona in più dell’80% delle distorsioni di caviglia, senza che questo comporti a priori un problema di instabilità infatti, normalmente, guarisce autonomamente ricostituendosi grazie ad una cicatrice fibrosa.
Nei casi invece, in cui a questa lesione si associa anche la rottura del legamento peroneo calcaneare l’instabilità può essere tale da richiedere un intervento chirurgico.
La Risonanza ha anche un ruolo importante nel valutare un eventuale presenza di lesione cartilaginee. Queste possono apparire più estese a causa dell’edema che la risonanza evidenzia in modo particolare. Ecco perché in questi casi un completamento diagnostica importante è dato dalla TAC.
La TAC
La TAC ci aiuta, in modo ancora può preciso rispetto alla risonanza, a delineare i margini della lesione osteocondrale per capirne le reali dimensioni e la sua profondità.
Entrambi questi esami sono essenziali per una corretto planning chirurgico in caso di lesione osteocondrale, che non può mai comunque prescindere dalla radiografia in carico.
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Terapia conservativa distorsione di caviglia
Non esiste un unico trattamento dopo una distorsione di caviglia, proprio perché non esiste un unica tipologia di distorsione.
Il trauma può infatti avvenire in eversione o in inversione, può essere più o meno grave e coinvolgere legamenti, strutture ossee o entrambi.
Sicuramente è consigliabile, una volta esclusa la presenza di una frattura, usare il buon senso e partire dalle terapie fisiche. Tenere l’arto sollevato, applicare del ghiaccio e stare a riposo sono sicuramente dei consigli da seguire.
L’immobilizzazione però non deve essere troppo prolungata. A questo punto terapie fisiche come la tecarterapia possono essere un valido aiuto per il recupero della funzionalità, per controllare la tumefazione e il dolore.
Per il corretto recupero del carico e della deambulazione, che in alcuni casi può essere difficoltoso e doloroso, spaventando il paziente, un aiuto utile è quello dell’idrokinesiterapia. Pensare che questo rappresenti una terapia facoltativa è un grave errore.
L’acqua in questi casi infatti è come un ottimo fisioterapista. Camminare nell’acqua alta fino al bacino o a metà coscia aiuta a riprendere la deambulazione in modo tutelato, essendo il paziente sorretto dall’acqua e in un ambiente protetto.
In ultimo, ma non per importanza, abbiamo il recupero della propriocettività. Immaginiamo che i legamenti non siano una semplice corda, ma dei veri e propri sensori, in questi pazienti abbiamo bisogno che la caviglia riaccenda i suoi sensori e che torni ad essere ricettiva agli stimoli.
In questo passaggio diventa importante la figura del fisioterapista che può aiutare e velocizzare il recupero completo.
Come appena spiegato i tempi di recupero dopo una distorsione di caviglia possono variare molto. Nella maggior parte dei pazienti la distorsione di caviglia guarisce tenendo l’arto a riposo, deambulando con due stampelle ed eseguendo della idrokinesiterapia nel giro di giorni o poche settimane.
Nei casi in cui la sintomatologia algica o l’instabilità non dovessero migliorare dopo le terapie fisiche e con il passare dei mesi, è importante però, dopo un’attenta analisi, prendere in considerazione la chirurgia.
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Intervento chirurgico
Nei casi in cui persista una instabilità di caviglia, legata ad una lesione legamentosa importante che spesso colpisce più legamenti, non si può non prendere in considerazione la chirurgia.
Una caviglia instabile e soggetta a ripetute distorsioni, è una caviglia che rischia di esporsi ad un rischio degenerativo importante oltre che rappresentare un forte limite per il paziente stesso.
L’intervento chirurgico da noi proposto viene eseguito utilizzando una tecnica ideata dal mio team, volta a ridurre al minimo l’invasività e l’impatto della chirurgia sul paziente, per favorire un pronto recupero e ritorno all’attività sportiva.
La chirurgia prevede l’impiego di un tendine prelevato dal ginocchio del paziente (semitendine), così come avviene nelle ricostruzione del legamento crociato anteriore o di un allograft (tendine da donatore).
Attraverso quindi, una tecnica mini-invasiva si va a ricostruire – tramite 4 “buchini” – i due tendini lesionati responsabili dell’instabilità di caviglia: legamento peroneo-astragalico anteriore e legamento peroneo-calcaneale.
L’obiettivo è quello di ridare stabilità alla caviglia, prevenendo eventuali recidive e concomitanti lesioni della cartilagine.
La chirurgia nelle lesioni osteocondrali
La tecnica chirurgica da noi ideata e pubblicata su riviste scientifiche internazionali prende il nome di AT-AMIC.
Questa è da prendere in considerazione nel caso di lesioni osteocondrali (quindi della cartilagine articolare) ed è volta alla sua riparazione.
Prevede un approccio artroscopico attraverso il quale, con una minima invasività, è permessa una ricostruzione cartilaginea utilizzando il potenziale biologico dell’organismo tramite nano-perforazioni che inducano la fuoriuscita di cellule “mesenchimali” in superficie.
Queste nano-perforazioni da sole non sono però sufficienti a promuovere una corretta rigenerazione. Infatti senza una “guida” tenderebbero ad affollarsi in modo disordinato nell’area della lesioni, non portando ad una corretta rigenerazione tessutale.
Questo è il ruolo della membrana biologica da noi utilizzata. Questa membrana collagenica, che viene introdotta sempre attraverso l’accesso artroscopico, si comporta come una vera e propria rete, che permette ad ogni cellula di trovare la sua giusta collocazione, permettendo la rigenerazione di una tessuto con caratteristiche vicine alla cartilagine originaria.
Ovviamente la riparazione cartilaginea isolata, in caso siano presenti altri fattori patologici, non è sufficiente a risolvere il problema. Ecco perché, se una distorsione di caviglia determina un danno cartilagineo associato ad una lesione legamentosa in grado di dare instabilità, vanno assolutamente riparati entrambe: cartilagine e legamenti.
Altrettanto importante è valutare l’asse di carico ed eventuali sovraccarichi che possano esporre la riparazione cartilaginea a rischi di recidiva.
In questi casi bisogna prendere in considerazione la possibilità di agire a livello del segmenti ossei attraverso osteotomie correttive. Queste tipologie di interventi, che perdono la caratteristica della mini-invasività, sono assolutamente necessari in caso di malallineamenti, che porterebbero al fallimento della sola ricostruzione biologica.
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I tempi di recupero
La domanda più frequente di un paziente, e ancor di più di uno sportivo, è: quando potrò tornare “in campo”?
Dopo un intervento che preveda una ricostruzione legamentosa il paziente uscirà dalla sala operatoria con un tutore posizionato a 90 gradi da indossare per 4 settimane.
Il carico completo è concesso dopo 15 giorni.
Nel caso di un intervento che abbia come finalità la ricostruzione cartilaginea, il post operatorio prevede due giorni in ospedale dopo i quali si viene dimessi con un bendaggio e con il consiglio di limitare il più possibile movimenti della caviglia per evitare la mobilizzazione della membrana biologica.
Dal 15° giorno inizieranno la fisioterapia e la ginnastica in acqua (Idrokinesiterapia), per recuperare la confidenza con il carico della posizione eretta.
Il recupero del carico completo comincia gradualmente dalla quarta settimana. Il paziente può dirsi soddisfatto 6 mesi circa dall’intervento, tenendo presente che, grazie al processo biologico di riparazione che prosegue nel tempo, si può avere un continuo benché lento miglioramento fino almeno ad 1 anno dall’intervento stesso.
Alcuni esempi: il ritorno alla guida sarà concesso dopo 4 settimane; una cauta e graduale ripresa della corsa su terreni regolari sarà generalmente possibile a 3 mesi dall’intervento; attività sportive ad elevata sollecitazione per la caviglia dopo 6 mesi.
È importante, valutando questi tempi, considerare che non si accuseranno più i sintomi legati alla patologia dopo solo tre settimane dall’intervento, ma data la presenza di continui fenomeni riparativi, monitorabili con risonanze di controllo, la priorità è evitare stress meccanici che possano compromettere la qualità della riparazione cartilaginea.
Nei casi in cui sia necessario, oltre all’intervento di riparazione cartilaginea anche un riallineamento scheletrico tramite l’esucuzione di osteotomie, il post operatorio prevede l’utilizzo di uno stivaletto gessato per 4 settimane sul quale non è concesso il carico.
Alla rimozione del gesso il paziente dovrà svolgere in maniera autonoma l’idrokinesiterapia e tornare gradualmente a svolgere le sue attività quotidiane. L’attività sportiva dovrà essere rimandata a 4-5 mesi dall’intervento.
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L’attività di ricerca del mio team sull’instabilità di caviglia
In primis abbiamo studiato il fenomeno dell’instabillità.
Mi sono reso conto che le riparazioni legamentose fallivano in una percentuale che oscillava tra il 15 ed il 20% in letteratura. L’analisi di questi dati mi ha portato a studiare il fenomeno e a dimostrare come questi fallimenti il più delle volte erano legati ad un difetto di comprensione della patologia.
Si spiega così la nostra pubblicazione sulla rivista europea di chirurgia della Caviglia e del Piede “Lateral ankle and instability: a new clinical based classification”, in cui – insieme ai nostri colleghi inglesi – pensiamo di aver fornito una nuova chiave di interpretazione dell’instabilità, per ottimizzarne la comprensione e migliorare il trattamento a lungo termine dei pazienti con instabilità di caviglia.
Ovviamente la distorsione di caviglia non comporta solo rischio di instabilità, ma anche rischio di lesione cartilaginea.
In questo ambito il lavoro del mio gruppo ha portato alla descrizione di una nuova tecnica di rigenerazione cartilaginea completamente atroscopica e all’analisi dei risultati ottenibili con questa tecnica, aprendo nuovi scenari terapeutici per pazienti giovani e meno giovani, per pazienti in sovrappeso e non, per atleti ad alto livello e soggetti con un’attività fisica normale.
Oggi, la nostra AT-Amic viene considerata una tra le tecniche di scelta per la riparazione cartilaginea ed uno degli argomenti scientifici su cui si è scritto di più in ambito di cartilagine e caviglia.
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